Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

HCV感染症症例の外来マネジメントの型:In the Clinicシリーズ

HCV感染症例外来マネジメントの総合内科医として認識しておくべき型

1.禁酒!!! (文献1)

2.ワクチンの検討 (注1)

HCV感染しているが、HBV陰性⇒HBVワクチン (文献1、4)

肝硬変症例⇒肺炎球菌ワクチン(文献1、4)

肝硬変症例⇒年1回のインフルエンザワクチンの適応 (文献1、4)

3.肝硬変症例では、上部消化管内視鏡による食道静脈瘤スクリーニング (文献1)

4.肝硬変症例は3~6カ月ごとの画像評価(HCCスクリーニング)必要 (文献1、5、 注3)

5.SVR達することにより、肝臓の線維化は改善するが、すべての症例でそうなるわけではない。 同じく、肝発癌のリスクも低下するがゼロにはならない(注2)ことを知っておき、患者に もHCCスクリーニング継続の重要性を説明!! (文献2、3)

 

SVR: Sustained virological response 持続したウイルス学的持続陰性化

 

注1:米国では、慢性肝疾患⇒HAVワクチンの適応(文献1)となっているが、日本ではHAVワクチンは接種推奨とはなっていない。

 

注2:SVR 後も肝発癌リスクは完全には消失せず、SVR 後の 5 年・10 年の発癌率は、それぞれ 2.3~8.8%、3.1~11.1%と報告されている (文献3)

 

注3:肝硬変の画像評価のインターバルはは発癌のリスクによって考慮される。超ハイリスク(ウイルス性肝硬変,高齢,男性,AFP基準値以上)では3ヶ月に一度,ハイリスクでは6ヶ月に一度,が推奨されている(文献5)

 

文献

1.In the Clinic, Hepatitis C Virus. Ann Intern Med. 2016;165(5):ITC33-ITC48.

2.ITC HCV 日本語版:ACP本部WPに掲載中!!!               http://annals.org/aim/fullarticle/2679145/hepatitis-c-virus-japanese-version

3. C 型肝炎治療ガイドライン 第6.1版 https://www.jsh.or.jp/files/uploads/HCV_GL_ver6.1_Mar26__2.pdf

4・http://www.kameda.com/pr/health/index.html 予防医学の薦め 亀田総合病院(八重樫先生)Web

5.肝臓学会肝癌診療ガイドライン2017,サーベイランス・診断アルゴリズム

 

 

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 In the Clinic・5分間ティーチングWS シリーズの続きです。

私がいたシアトルの病院(Virginia Mason Medical Center)では、GIM clinic (総合内科外来)がありました。たとえば高血圧、糖尿病、HCV感染の患者さんは消化器内科にも6ヶ月に1回受診しますがそれ以外はGIM clinicで外来でフォローされていました。Box内1,2および高血圧、糖尿病はGIM clinicの管轄、Box内3,4,5のみが消化器内科外来の管轄という感じでした。

 

医療制度は地域によって異なり、何が一番いいかは私にはわかりません。(米国の上記の二重外来フォローはredundantな気もしていました)

 

ただ、上記Box内1~5のマネジメントがすっきりと頭に入っていることと(=レジデントに言語化してトレーニングされること)、その施設の医者皆に共有されていることはトレーニングとしては素晴らしいなと思いました。良いところは、まねしましょう。

 

総合内科医として知っておくべき、HCVのスクリーニング・治療の型:In the Clinic シリーズ

総合内科医として知っておくべき、HCVのスクリーニング・治療の型:

IFN中心の旧来の治療では、SVR(注1)達成率は半分以下だったが、

新規抗ウイルス薬の開発により、SVR達成率は95%以上に(文献1、注3)

(しかも、内服薬×8~12週間のみで!!(文献1、注3))

∴ HCV症例を認識することが重要.

肝炎検査を受けたことのない患者さんを診たら、HCV検査を勧めること

リスクファクター

血液への曝露歴(注射針使いまわし注2、輸血歴など)、男性同性愛者など 

日本では、リスクファクターに関わらず、全国民が一度は肝炎ウイルス検査を受けることを勧めている(文献2、3)

HCV抗体スクリーニング⇒抗HCV抗体陽性なら、HCV-RNA測定(PCR消化器内科コンサルト (文献1)

 

注1 SVR: Sustained virological response 持続したウイルス学的持続陰性化 

注2 注射針使いまわしは、米国で問題になっている注射薬物乱用(ヘロイン)のみではなく、日本で以前に行われていた予防注射針の使いまわしも含まれる.ゆえに日本ではリスクファクターで選別するのではなく、全国民が一度は肝炎ウイルス検査を受けることを勧めている。

注3:In the ClinicのArticleの出版時点では、SVR達成率90%以上、治療期間8~24週と記載されていたが、新たなレジメも追加され、SVR達成率は95%以上、治療期間レジメは8~12週間となっている (専門監修大崎往夫先生よりコメント2018年5月現在)

 

 

文献

1.In the Clinic Hepatitis C Virus. Ann Intern Med. 2016;165(5):ITC33-ITC48.

2.ITC HCV 日本語版:Annals of Internal MedicineWPに日本語版掲載中!!!               http://annals.org/aim/fullarticle/2679145/hepatitis-c-virus-japanese-version

3.厚生労働省Webpage、肝炎ウイルス検査:

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/hepatitis_kensa.html

 

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In the Clinic翻訳プロジェクト→ ACP日本支部年次総会で行った5分間ティーチングWSの時に作成した型シリーズです。

HCVに対する抗ウイルス薬を、私自身が処方する機会は全くありませんが、「この人はHCVを検査したことがあるかな」と気付いてあげられることは、誰かの人生を変えてあげうることなので、知っていなければならない知識だと思います。

 

妊娠出産したことのある女性、胃カメラ・大腸ファイバーなど検査前は、感染症スクリーニングを受ける機会になりますが、それらがないままの人もいると思います。

今回の覚えないといけないことは下記のみです。

HCV抗体検査を受けたことのない人には検査を。

 

 

 

 

 

問診の型『SIQORAAAPT』

最近、基本に帰ってHistory takingを教える場面がありました。

うちの若手への共有ついでに、

私が一生ものだと思って使っている『問診の型:SIQOR AAA PT』を書きます。

 

 

病歴聴取 SIQOR AAA PT

S : Site, 場所

I : Intensity, 痛みの強さ 10段階のpain scale

Q : Quality, 痛みの性状

O : Onset

  私はここに 間欠的な症状の時はFODを追加して使っています。

        F : Frequency , O : Onset , D : Duration 

R : Radiation, 放散痛

A : Aggravating factors, 増悪因子

A : Alleviating factors, 緩解因子

A : Associated symptoms, 随伴症状 

P : Previous similar episodes, 以前の類似エピソード

T : Treatment at that time ,その時の 治療

 

胸痛のOPQRSTや、問診の「型」はいろいろあると思います。

 

別にどれを使うのがいいというこだわりは私は全くありませんし、今使っている型が身についているなら、それを続けて使うので良いと思います。

 

ただ、私自身が卒後9年目にUSMLE Step2CKを受けた時に「あらゆる症状に最も時短に対応できるためには一つの型に絞った方がいい」と痛感しました。

 

でないと必ず何か抜けますし、何よりスピードが追いつきません(=平たく言うと、Step2CKの時間内に抜けなく問診・カルテ記載が終わりませんでした)。

 

それに主訴は何十種類もあります。「それぞれの型」を、記憶力の弱い私は絶対に覚えられません。

 

その時に出会ったのが上記です。私は今も上記を使っています。米国内科レジデンシーの限界の仕事量を要求される病棟月・夜勤月・ICU月も、上記が私を助けてくれました。

 

例えば前に書いた頭痛・Red flag signであれば、SIQORAAAPTの中の

Associated symptomsのところで「熱出てないですか、物が二重に見えたり見えにくかったりしないですか、吐気は?吐いてないですか?眼はいたくないですよね?」を聞くことを思いつけると思います。

 

頭痛以外にどう使うかですか?  

それはうちに合流してもらえればシェアします(笑) 

 

※SIQOR AAA PTは、

sicker AAA patient (より重症な腹部大動脈瘤の患者)のスペルを語呂合わせ用にもじったものです。

 

脳幹の4D(~6D)、Wallenberg 症候群

脳幹症状の4D(5D、6D)は?

 

Dysphagia 嚥下障害

Dysarthria 構音障害

Diplopia 複視

Dysmetria 測定異常 =Finger to nose, Heel to shinなどの小脳症状

 

Dizziness =Vertigoも含めることも。

Drop attack = syncopeも含めることも。

 

 

 

 

前回書いた片頭痛の中に「片頭痛で脳幹症状を伴うかどうか」という項目がありました。日本では片麻痺や脳幹症状を伴う片頭痛は遭遇頻度はかなり低いと思われます(少なくとも私は日本で診たことがありません。シアトルで片麻痺を伴う片頭痛症例は数例対応しました)。

 

片頭痛の脳幹症状はMKSAP17(Neurology Question#17)によると下記です。

vertigo, ataxia, dysarthria, diplopia, tinnitus, hyperacusis, or alteration in consciousness

 

「脳幹症状の有無」は、片頭痛症例のみならず、意識消失発作や、意識レベル低下症例、脳幹梗塞疑いのアセスメントに、頻用します。

 

それぞれの疾患ごとに別々の覚え方をするのではなく、上記4D(5D、6D)で「型」にしてしまうことで汎用性が増します(=記憶するものが少なくすみ、他の思考に頭が使えるようになります)。

 

私は4D,5D,6Dどれにするかのこだわりは全くありませんが、「型」にしてアセスメントしてゆくことは必須と思います。脳幹のDは頻用します。

 

ぜひ覚えて使ってください。

 

下記Wallenberg症候群は覚えなくていいですが、わたしが100回覚えても100回忘れるので(かつ脳幹梗塞の中で遭遇頻度が高いので※1)備忘録として書いておきます。

Wallenberg syndrome (Lateral medullary syndrome/infarction 延髄外側症候群/梗塞) (MKSAP17 Neurology Q#71)

  • Dysarthria: 嚥下障害
  • Dysphagia: 構音障害
  • Vertigo: 真性めまい
  • Ataxia: 失調(同側)
  • Loss of pain and temperature sensation ipsilaterally in the face: 同側顔面の温痛覚↓
  • Loss of pain and temperature sensation contralaterall in body: 対側頚部以下、体幹、上下肢の温痛覚↓ (これだけ対側
  • Horner syndrome Horner症候群(同側)

 

※1:私の「遭遇頻度多い」の経験則・感覚があっているか調べたところ、

Lateral medullary infarction — Lateral medullary infarction (Wallenberg syndrome) is the most common and important syndrome related to intracranial vertebral artery occlusion (UptoDate Posterior circulation cerebrovascular syndromes, This topic last updated: Jun 02, 2017.より)と記載されていました。 



片頭痛migraineのゲシュタルト


● 片頭痛の症状のゲシュタルトは? (文献1、2、3)
POUNDで覚える
 P: pulsatile 脈打つような頭痛
 O: one day duration 未治療だと約1日(4~72時間)続く頭痛
 U: Unilateral location片側性の頭痛
 N: Nausea or vomiting 悪心・嘔吐
 D: Disabling intensity 日常生活に支障をきたすほど痛い  
+ 前兆(aura:キラキラしたもの(閃輝暗点)が見える) 

 

● 片頭痛の発作時治療は?(文献1、2、3)
大きく5種類と覚える
1、 アセトアミノフェン
 2、NSAID
 3、トリプタン 禁忌があることを知っておく!! (注1)
 4、エルゴタミン 禁忌があることを知っておく!!(注2)
 5、制吐剤 

トリプタンの禁忌は? (文献1,2)
血管疾患(虚血性血管疾患、攣縮性の血管疾患とも。確定、疑い含む)
 コントロール不良の高血圧
片麻痺片頭痛(発作時に麻痺が出現する片頭痛
 脳底型片頭痛脳幹症状(※別稿参照)のAura(前兆)が出現する片頭痛

 

注1: 細かいことは覚えなくていいです.投与する前には必ず調べてください!!
軽度~中等度の片頭痛発作:アセトアミノフェンNSAIDs±制吐剤
重度の片頭痛発作:トリプタンor エルゴタミン
日本では5種類のトリプタン製剤が使用可能:
(1)スマトリプタン(商品名:イミグランなど)ソマトリプタンのみ点鼻剤と注射剤もあり
(2)ゾルミトリプタン(商品名:ゾーミック®など)
(3)エレトリプタン(商品名:レルパックス®
(4)リザトリプタン(商品名:マクサルト®
(5)ナラトリプタン(商品名:アマージ®)
注2:エルゴタミンも、冠動脈疾患のある(疑われる)症例では禁忌 (文献1)

 

文献
1 In the Clinic, Migraine. Ann Intern Med. 2017;166(7): ITC49-ITC64.
2 日本頭痛学会慢性頭痛の診療ガイドライン2013
3 In the Clinic, Migraineの日本語版が現在監修過程です。 2018末-2019前半にUpload予定!!  

 

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前回「頭痛のRed flag sign」を書きました。

救急外来や一般外来での「頭痛」の主訴は、こちらのストレスが上がります。

 

不必要な頭部画像乱用を避けつつ、重篤な見逃しを最小限にするには

1.危険なものをrule out する(=Red Flagの活用)と、

2.「migraine」(または「tension」または「cluster」)であるとrule inする

の二本柱でのマネジメントが必要と思っています。

(めまいと似ていますよね)

 

そういう意味で今回の「migraineのゲシュタルト」を型として使ってください。

米国は、片頭痛の頻度が日本に比べて圧倒的に多かった気がします。

シアトルの病院で、

もともと片頭痛持ちの人が」

「また片頭痛の発作と思われる頭痛で救急外来or 内科外来(GIM clinic)を受診した時に」

上記のPOUNDを確認しつつ

Red flagがないことを確認し(かつdoccumentationをして)」

神経所見をきちんととり(かつdocuumentationをして)」

トリプタン製剤の禁忌がないことを確認し」

トリプタン製剤を投与していました。GIM clinicにtemplateがありました。

  

(日本では)片頭痛発作は遭遇頻度が比較的少ないからこそ、抜けがないように上記を「型」として対応してゆければと思います。

 

しつこいですが、このブログは「頭の整理をするための、極めて簡略化したエッセンス」です。患者さんのマネジメントには、上記文献1,2,3などを必ず参照してください。In the Clinic_Migraine_ 日本語版にも、日本の投与量を追記してあり非常に実用的です(今日、原稿をチェックしていました)。公開を、乞うご期待。

 

<<番外編>> In the Clinic翻訳プロジェクト_ACP日本支部企画_前進中!!

<<番外編>>

 

ACP日本支部の特別企画として始動した、あのAnnals of Internal Medicine人気記事 In the Clinicの翻訳プロジェクトが順調に進んでいます。

 

● 1本目 Hepatitis C Virus    (翻訳版アップロード!!) 

翻訳:北野夕佳

専門監修:大阪赤十字病院消化器内科統括部長(当時)大崎往夫先生

plaza.umin.ac.jp

 

 

● 2本目 Venous Leg Ulcers    (翻訳版アップロード!!)

翻訳:熊本大学総合診療チーム、水戸協同病院総合診療科チーム

専門監修:やまと在宅診療所大崎 大蔵暢先生

 

● 3本目 Preoperative Evaluation       (翻訳版アップロード!!)

翻訳:東京大学医学研究科チーム、横浜市立大学足柄上病院チーム

専門監修:東京ベイ浦安市川医療センター・JHN 平岡栄治先生

 

● 4本目 Aortic Stenosis      (最終ゲラ入稿済み!!)

翻訳:聖路加国際病院チーム、愛媛大学チーム

専門監修:東京女子医大循環器科・総合診療科 川名正敏先生

 

● 5本目 Migraine     (初校チェック済み!!)  

翻訳:東海大学総合内科チーム、名古屋第二赤十字病院他チーム

専門監修:帝京大学溝口病院 神経内科 馬場泰尚先生

 

 

● 6本目 Irritable Bowel Syndrome   (現在進行中!!) 

翻訳:高槻病院・明石医療センターチーム、神戸大学総合内科チーム

専門監修:帝京大学消化器内科 山本貴嗣先生

 

 

上記の先生方の他に、忙しい日常業務の合間を縫って翻訳原稿をチェックしてくださっているPRC(public relations committee)監修の先生方、地味にスゴイQC(quality control)チーム(慶応大学 代表吉野鉄大先生)ほか、ACP本部との信頼関係を長年築いてきてくださった上野文昭先生はじめACP日本支部の先生方あってこその、このプロジェクトです。

 

1~3本目のリンクをぜひ開いてみてください。

Annals of Internal Medicineのページに、私たちが作った日本語版のPDFが載っています。すごいことだと思いませんか??

ぜひ、日常臨床に活用してください。

 

無謀なプロジェクトを始動してしまい私はちょっと息切れしてきましたが(笑)、Season2も継続・募集予定ですので、ぜひ多数のチームの応募をお待ちしております。

(ACP-exchangeのMLで募集をかけます)

 

 

 

 

 

 

 

 

頭痛のRed Flag Sign

頭痛のRed flag signおよび疑わしい疾患は? (文献1,2, 3)

 

f:id:ykitano5min:20181008235145j:plain

 

【ステップアップ】

上記が身についたら、下記も忘れぬように!! 

鑑別に思いつかないものは診断できない(文献1)

  • 側頭動脈炎

側頭動脈部の拍動性の頭痛

早期に認識してステロイド治療を行わなければ失明のリスクあり!!

霧視、光の周りにhaloが見える. 

 

繰り返しになるが、ひとつしか覚えられないのであれば(=最重要事項は)下記

’Thunderclap headache’

=雷に打たれたような「突然発症の」「人生最悪の」頭痛を見たら

くも膜下出血かもしれないと思え」。

 

問診力も不可欠な臨床能力。

「急に起こりましたか?」では不合格。

頭痛が起こった時に何をしていましたか?」と聞くこと。

(「朝ご飯の準備をしているころだったと思うのですが、、、」は「急性発症」の可能性が高く、

冷蔵庫からお味噌を出した時に『ガンっ』と殴られたような痛みがきて、お味噌を下に落としてしまいました」的な、「その瞬間を覚えている」のが「突然発症

(もちろん、We can never say never in medicineなので、100%とは言えないことも念頭に置きつつ)

 

文献

1 Pocket Primary Care 9-9

2 In the Clinic, Migraine. Ann Intern Med. 2017;166(7): ITC49-ITC64.

3 In the Clinic, Migraine. 日本語版:  2018-2019にUpload予定!! 

 

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お久しぶりです。

いろんな業務が増えすぎて、ブログが停滞していましたが、セミナーなどでお会いする方々に「ぜひ再開を」とうれしいお声がけを多数いただき、再開することにしました。

最近(2018/9/29-30)、JHN-Mayo Clinicジョイントセミナーで黒川勝巳先生の講義を聞かせていただき、上記と同じ「頭痛のRed flag」を大変わかりやすく教えてくださり、良い臨床はやっぱり「基本・シンプル・最重要事項を繰り返し」ということを再認識してうれしくなりました。

黒川先生の最新刊 神経症状の診療に自信がつく本 

 

今回の記事(頭痛のRed Flag Sign)は、ACP日本支部年次総会(2018/6/2-3)のIn the Clinic×5分間ティーチングコラボWSの時に作成した型の一つです。今回から数回は、このWSの時の型を紹介してゆきます(これも「ぜひ公開してほしい」と参加できなかった方からのうれしいプレッシャーのもと)。

 

ACP日本支部の企画:In the Clinic翻訳プロジェクトも、着々と進んでいます。別稿 <<番外編>>In the Clinic翻訳プロジェクト(20181009公開)参照ください。