Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

TRALI (Transfusion-related acute lung injury、輸血関連急性肺障害)

数週間前に、他科の患者さんで、血漿交換後に急性に呼吸不全を呈してお手伝いした症例がありました。もともとRoom air→急性呼吸不全となり8Lリザーバーで92%、CXRで両側肺水腫(++)。典型的なTRALIと思われます。私も医者人生で2例目です。頻度が少ない疾患だからこそ「型」で定着させましょう。

TRALI の型:

(Transfusion-related acute lung injury、輸血関連急性肺障害)

  • 概念:輸血中or後の6時間に起こる急性両側性肺水腫/肺障害
  • 輸血中の呼吸不全を見たら、TRALI, TACO, アナフィラキシーを疑う → 心不全の評価、アナフィラキシーの評価、他のARDSの鑑別(※1)
  • 即、輸血中止→ 血液バッグ残しておく(重要!)
  • 治療はARDSに準ずる(※2)。
  • 輸血室or血液センターに連絡して指示に従う(→輸血前/後の血液検体提出を指示されるので、残検体を残しておくよう検査室に連絡する:重要!) 

 

 

※1 のために、ARDSの原疾患の型「ARDSPT」を使います↓↓

※2 ARDSの標準的治療は?も書いてあります。 ↓↓

型同士がつながってくるでしょ?

【ARDSの型_超基本】

http://ykitano5min.hatenablog.com/entry/2019/06/04/150130?_ga=2.237047808.1679875116.1576114528-755407075.1542280505

 

日本赤十字社のWEBにも、ARDSの誘引として評価するべきより広いリストが載っています(出典2)

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上記の型をteachingしたら、うちの超優秀な後期研修医跡部かおり先生が下記をまとめてくれました。

『理解』するためには下記、最後に頭に入れる『型』は上記。皆で成長しましょう。

 

【Transfusion-related acute lung injury (TRALI)】
輸血中もしくは輸血後まもなく起こる急性の呼吸不全。輸血に含まれるドナーの白血球や抗好中球抗体で起こるとされている。症状:輸血中or輸血後急性の呼吸不全、低血圧、発熱、頻脈など診断基準:
  • 輸血中or輸血後6時間以内の急性発症
  • 低酸素血症
  • CXRでの両側肺浸潤影
  • 過負荷や左房圧上昇所見なし
  • 輸血前に ALI/ARDS なし
  • 輸血以外のリスク因子なし
マネジメント:
・輸血中であれば速やかに中止
・酸素投与や人工呼吸器での呼吸サポート
予後/予防:
・TRALI発症の70-80%で人工呼吸器管理が必要
・だいたいは72時間以内に回復
・予防はTRALIを起こした血液製剤のドナーと同じ血液製剤は避ける
TRALIの既往は再発のリスクにはならない
・血液センターに報告し、検体(輸血前後の患者の血清、使用した血液製剤バッグ、有害事象報告書)を送る
 
*輸血合併症であるTACOとの鑑別:
TACOは心不全徴候(JVD,EF低下、高血圧、overvolume)あり、TRALIは低血圧、hypovolume、normal EFで区別
 
アナフィラキシーとの鑑別:
アナフィラキシーはよりアレルギー症状(stridor, wheeze, 消化器症状、皮疹)が出る 
 
出典:
  1. UptoDate Transfusion-related Acute Lung Injury referenced 20191212.
  2. 日本赤十字社>輸血の副作用>非溶血性副作用
    http://www.jrc.or.jp/mr/reaction/non_hemolytic/trali_taco/
 

DOACまとめ_2019版

 

f:id:ykitano5min:20191123161704j:plain

DOACまとめ 2019版

 

 

 

 

どのDOACが

PE/DVTに適応あり? 80才以上禁忌はどれだったけ?

などなど、覚えられないので当院の超優秀な薬剤師さん達(中薗健一さん、勝綾香さん)とともに、以前にまとめを作りました。

2019年版をアップデートしましたのでシェアします。

ご自身でも必ずダブルチェックの上、ぜひ日常臨床に活用ください。

ICU管理の超基本 

ICU管理の超基本:

 

F Feeding

A Analgesia

S Sedation

T Thromboprophylaxis

H HOB30

U Ulcer prophylaxis

G Glycemic control

 

+Tubes & Lines

+De-ICUを忘れずに

 

  • Sedation vacation
  • If you can use the gut, use the gut.
    Parenteral nutrition→increased risk of infection.
    Prolonged NPO →increased risk of stress ulcer.
    Enteral epithelial atrophy→bacterial translocation
  • Glycemic control 140-180mg/dl (rather than 80-110mg/dl)
  • Transfuse if Hb <7.0 (in medical ICU pts without active bleeding or active coronary problems)
  • DO NOT FORGET REHABILITATION

 

ICU管理の超基本を先日やりました。覚えるのべき「原則・一般論・型」は上記だけです。

そのときのしゃべったことのニュアンスを全部書くのは困難ですが、上記が理解できるように、なるべく書いておきます。

 

F Feeding:

この方の栄養はどうなっているんだっけと考える。その時の一般論が下記:

  • If you can use the gut, use the gut.
    Parenteral nutrition→increased risk of infection.
    Prolonged NPO →increased risk of stress ulcer.
    Enteral epithelial atrophy→bacterial translocation

集中治療管理下でも腸管が使えるなら腸管をつかうのが原則(if you can use the gut, use the gut).

なぜならば、TPNは感染のリスクも上がる。腸管を使わないと腸管上皮が萎縮する。

もちろん、消化管穿孔・汎発性腹膜炎術後などで当分(例:1週間以上)腸管が使えなさそうなことが予測されるなら、経静脈栄養を開始するメリットの方が大きい。

 

A Analgesia

S Sedation

この方の鎮静/鎮痛のはどうなっているんだっけと考える。

鎮痛:フェンタニルモルヒネ

鎮静:ミダゾラムプロポフォール、プレセデックス

時代の流れは(私が研修医だった20年前など)、「鎮静=例ベンゾジアゼピン」だけで眠らせていた

→ 'analgosedation'の考え方が主流に=「鎮痛=例フェンタニル」を中心に。必要に応じて鎮静を追加。RASSー2目安。

ベンゾジアゼピンよりもプレセデックスの方がせん妄が少なそう(※2)。

(ただし、プレセデックスは血圧↓ 脈拍↓であり、敗血症性ショック極期などには使いにくいことも多い)

   

sedation vacation’を行う: 

daily awakeといわれることもあり、用語はどれでもOK。

「ずっと深鎮静のまま」ではなく、毎朝sedation(=例 ミダゾラム)をオフにして意識レベルを確認、可能ならその時にリハビリも合わせるとベスト。

どうしてずっと眠ってもらっていてはいけないの??

→ 鎮静が蓄積して、抜管できる状況になっても鎮静が延々さめないリスク

  意識レベルの評価や神経所見の評価ができない

 

T Thromboprophylaxis

DVT予防忘れずに:

ヘパリン皮下注vs フットポンプ (ICD interminttent compression device, SCD sequential compression deviceと呼ばれることも ※1)

H HOB30

ギャッジアップ30度を忘れずに ∵VAP予防

U Ulcer prophylaxis

消化性潰瘍予防を忘れずに (挿管管理48時間以上など)

G Glycemic control

血糖コントロール 140-180mg/dl (rather than 80-110mg/dl) 

 

 

+Tubes & Lines 

プレゼン(orカルテの最後)に、tubes& linesを必ず入れる=把握する。挿入日も含めて。

記載例:挿管チューブ(8/26)、右内頚CV(8/31)、左鼠径バスキャス(8/26)、尿道カテーテル(8/26)、右橈骨Aライン(8/31) 

 

+De-ICUを忘れずに

私がVMMCのICUローテーションでたたきこまれたのが この'de-ICU the patient' という概念。

私たちがICU管理で行っていることはすべて必要だったことであり、それがなければ救命できなかったのだが、「必要悪」だということを忘れないようにする。言い換えると必要なくなったらICU状態から解除してあげる(=de-ICU)ことが次の大事な仕事であることを認識する。

つまり、「挿管しているけれど、いつ抜管できるだろうか」「バスキャスは・Aラインは・CVラインは必要だったけれども、今日も必要だろうか」を毎日評価して判断する。必要ないと判断したらすみやかに抜去する。

どうしてde-ICUが次の大事な仕事なのか??

  • 長引く挿管管理→ VAPのリスク
  • 長引くバスキャス、CV、Aライン→ CRBSI (catheter associated blood stream infection)のリスク
  • 長引く尿道カテーテル→ CAUTI (catheter associated urinary tract infection)のリスク
  • 長引く鎮静→ ICU-AW (ICU acquired weakness)のリスク (∴リハビリ必須)
  • 長引くベッド上安静/不動化(immobilization)→ DVTのリスク (∴リハビリ必須)

「肺胞出血の血漿交換」や「体外循環」や「人工呼吸器の詳細なモード」などを詳細に習得することと同じくらい(時にはそれ以上に)この平凡な基本を抜けなく確実に (being thorough)行うことをVMMCのICUでは強調して教育され、私はそれは患者利益に直結すると実感しています。

 

ぜひ、使ってください。

 

【北野夕佳+ 藤谷茂樹ボス監修】   

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あまり重箱の隅ならぬように、すこしだけ。

※1: DVT予防のmechanical methods (フットポンプ)はエビデンスはあまりない。∴「フットポンプにしているから大丈夫」ではなくて、「ヘパリン皮下注にしたいけれど現時点では出血のリスクが高いため投与できない。その間はフットポンプにする。出血のリスクが問題なくなればヘパリン皮下注に速やかに切り替える」という思考過程を持つこと。同じくearly mobilization(早期離床=リハ)の重要性も再認識を。

 

※2:プレセデックスは、大規模StudyであるSPICE III studyでは有用性は実証されませんでしたが、せん妄に関してはベンゾジアゼピン類やプロポフォールよりは過去の論文では有用性が示されています(またエビデンス、変わるかもしれません)

 

DICの型_超基本

DICの型

大原則① DICの治療は、原疾患の治療

大原則② DIC以外の病態でないか鑑別を

 

DICの原疾患の代表的なものは?

  • 感染症(Sepsis)
  • 外傷
  • 腫瘍(特にhematological malignancy)
  • その他(←これは毎回DDxリスト見ること) 

    

DICの鑑別の代表的なものは?

 

そのほかのDIC治療の全体像は?

Xigris (activaetd protein C) was once approved and used
→ denied with negative study, currently not used. 

Recombinant Human Thrombomodulin
→ controvertial 

 

本日、多施設ジャーナルクラブでDIC/リコモジュリンの論文をやりました。

その後に、DIC超基本振り返りをしました。

私がVMMC(Virginia Mason Medical Center)でたたき込まれた『型』が上記で、実際に臨床上今も使っています。覚えるのは上記のみ、理解のために下記。

 

大原則① 

DICの治療は?

リコモジュリン?Xigris (Activated protein C)?ではなくて

『原疾患の治療』が最重要。

なので、敗血症なら、さっさと血液培養採取、1回目の抗菌薬を可及的速やかに投与(なぜならば、抗菌薬の遅れ1時間ごとに死亡率7%↑*1
かつ

Source control:
例:

消化管穿孔なら手術を。
肝膿瘍ならドレナージを。
閉塞性化膿性胆管炎なら ドレナージを(ERCP or PTCD or PTGBD)
閉塞性腎盂腎炎なら尿管ステント留置を

 

大原則② DIC以外の病態でないか鑑別を

言い換えると、診断が間違っていて有らぬ方向に向かわぬように、本当にDICだよね?と考えること。

鑑別は?

HIT:

ヘパリン投与していないか? 投与している症例で血小板だけ下がっているなら HIT疑いで4Ts scoreつける。ヘパリン開始と血小板減少の時系列を把握する。「投与」していなくてもAラインやCVラインの圧バッグ内のヘパリンでも起こることあり。特に2回目以降のヘパリン曝露時)

TTP/TMA
ゲシュタルト:血小板低下。破砕赤血球(+)。
凝固正常。

 

 

 

 

 

*1:Kumar A, et al.: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006, 34: 1589-1596.

外傷_FACT_施設内利用用_覚書

外傷の時のFACT (Focused Assessment with CT for Trauma) 

  1. 脳外科介入必要な頭蓋内出血がないか
  2. 大動脈弓レベルまでおりてきて
  3. 大動脈損傷ないか
  4. 重篤な肺損傷・血胸・気胸がないか
  5. 骨盤底までおりてきて
  6. ダグラス窩(膀胱直腸窩)腹腔内出血がないか
  7. 骨盤骨折・脊椎骨折 ± 後腹膜出血がないか
  8. 実質臓器損傷がないか(肝・脾・腎などの破裂・出血・損傷)
  9. 腸間膜血腫がないか 
  • 3分で見終わる
  • 迷う所見の場合にも、そこで停滞せずに上記を続けてみてしまう。

 

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                (スライド:松本純一先生より)

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聖マリアンナ救急医学(本院)に外傷放射線科といえば、の松本純一先生がおられます。

うち(聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院)にも、週1回、朝の放射線読影カンファに来てくださっています。

上記、松純先生の許可のもと、施設内利用用_覚書として載せさせてもらいます。

多発外傷、気が動転するからこそ『型』大事ですね。皆で使いましょう。