Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

CV(中心静脈カテーテル)抜去時の注意点

症例:70代男性。敗血症性ショックの管理のために、右内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入されていた。ショック離脱し、カテコラミンを離脱できたため、本日カテーテルを抜去することとした。抜去のときに注意すべきことは?

  • 空気塞栓を予防するために、必ず仰臥位(できれば下肢を挙上 or Trendelenburg体位)で抜去 
  • できれば呼気の途中 or 吸気後に息を止めて(valsalva)抜去
  • 抜去後すぐに穿刺部に密閉性の高いドレッシング材を貼って、その上からガーゼ圧迫(5分以上)する
  • 呼吸努力が強い、血管内脱水、太いカテーテルはリスク

 座位で中心静脈カテーテルを抜去したため、血管内に空気が流入し、空気塞栓を発症した事例が報告されている*1

死亡事例の報告もあり、空気塞栓は、カテーテル挿入時だけでなく、抜去時にも起こることを知っておき、出来る限りの予防手段を講じるべきである。

中心静脈は胸腔内にあり、陰圧になって空気を引き込むことがあるため、このような注意が必要である。

 

空気塞栓の臨床像は?

肺塞栓、脳梗塞、脊髄梗塞などの報告がある。

カテーテル抜去時にこれらの症状が出た場合には、空気塞栓を強く疑う

起こってしまったら治療はどうすればよいか。

左側臥位かつTrendelenburg位を取り、SpO2 100%酸素投与を開始する

この体位にすることで、右室心尖部に空気をとどめておくことが出来ると言われているが、厳密には検証されていない。

100%酸素を投与にすることで、空気の吸収速度が早まる可能性がある。

とはいえ、「空気塞栓を起こさないように最善の策を講じる=絶対に仰臥位!!」が大前提です。

 

 

この空気塞栓のティーチングは、シアトルの上級医が症例報告をシェアしつつ教えてくれたものです。当院でも「CV抜去時の注意事項は?」「空気塞栓注意。必ず臥位!!」を常に共有しています。

この空気塞栓のティーチングのように「皆が知っていないといけないこと」を、施設内で共有する・言語化し続けることの重要性を強調したいと思います。「CV抜去時の注意点は?」を初回は5分かけて教えるとします。次回に「どの後期研修医に何を教えたか」を指導医は(少なくとも私は)、一切把握できません。

「CV抜去時に気をつけることは?」「空気塞栓・臥位ですよね!」を、日々建設的にさわやかに繰り返してゆく必要性を強く感じます。

シアトルのレジデントで目から鱗だったがの、「みんなが知っている(知っているべき)」ことを、何回でも言語化して教えるシニアレジデント・指導医が「教育がすばらしい」とみなされていました。この空気塞栓しかり、Killer chest pain しかり、Killer sore throatしかり、です。「ほとんどの人が知らないこと」を吹聴する教育ではなく、「皆が知っているべきこと=患者利益に必須のこと」を、しつこく言語化し続ける文化、かつ「知っていることを再確認されてカチンとこない文化」は患者利益に必ずつながると確信しています。また、「自分は知っている」だけではなく、「周りの医師にも共有すること」を、医師としての目標にして行くべきと思っています。卒後20年目になってからも、周りの医師から学ぶことは永遠にあります。若手から学ぶこともたくさんあります。

ぜひ、「CV抜去時の注意点は?」「空気塞栓注意、絶対に仰臥位ですよね(笑顔)!」を、実行されてください。長い長い集中治療をがんばられた末に空気塞栓は悲しすぎますから。

 

 

Uptodate. Complication of central venous catheters and their prevention.Literature review current through: Jul 2017.

Uptodate. Air embolism.Literature review current through: Jul 2017.