Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

貧血のアプローチ

症例:70代女性。肺炎で入院時にHb 7.0 g/dLを指摘された。今後、どのように精査を進めればよいか。

 

貧血精査の一般論:

  1. 貧血精査は、赤血球 Reticulocyteの測定(Reticulocyte indexの計算)から開始し、他の血球系の異常も確認(状況に応じて、末梢血液像を確認)
  2. MCVを確認
  3. 材料類(フェリチン、Fe、TIBC、B12、葉酸)
  4. 月経で失血しているわけではない患者(non-menstruating patients) の鉄欠乏性貧血 (IDA)認めたら、必ず胃カメラ大腸内視鏡検査(=消化管悪性腫瘍の検索)を考慮 

 

’non-menstruating patients’ = 男性、(閉経後など)現在無月経の女性  

 

特に強調しておきたいのは、非月経患者の鉄欠乏性貧血の患者に対して、「鉄剤を開始して、改善しなければ上下部内視鏡」というプラクティスをしない、ということ。65歳以上の鉄欠乏性貧血の患者の9%(約11人に1人!)に、消化管の悪性腫瘍が見つかったというデータ*1がある。

したがって、鉄欠乏性貧血の原因が明らかではない場合には、必ず内視鏡を勧める(患者さんと相談する)必要がある。

参考:鉄欠乏性貧血のフローチャート(Am Fam Physician. 2007;75:671.)

 

貧血全体におけるwork upのフローチャートは、Hospitalist 血液疾患 vol.3 no.4 2015 pp.803-813.にすばらしい図があるので参照してください。

 

 

私自身、貧血の細かいフローチャートは覚えられません(失笑)。

シアトルで教わった=教えていた項目も、下記のシンプルなものでした。

貧血の精査は:

  • Reticulocyte indexから必ず始める。
  • RI高値→溶血か失血
  • RI低値→MCVで小球性、正急性、大球性:材料類の検査 

この「シンプルな枠=頭の中に引き出し」を持つことで、より細かい情報を「追加しやすい」=「引き出しに情報を生涯蓄積していきやすい」と私は思っています。

 

シンプルながらも、「患者利益に直結する」項目は覚える必要があります。

その一つが上記の「non-menstruating patients の鉄欠乏性貧血は、消化管悪性腫瘍を検索」だと思います。Hb7.0、MCV65、Ferritin<10 の70歳(男性でも女性でも)に、鉄剤(=材料)を処方すれば骨髄(=工場)さえ元気なら、貧血はみるみる改善します。それで1年後に進行胃がん(あるいは大腸癌)というのは悔やんでも悔やみきれないと思います。「鉄剤を投与して、改善してこなければ胃カメラ・大腸ファイバーをしましょう」ではなくて、「他に失血していない人が鉄欠乏性貧血」という時点で、「消化管悪性腫瘍の検索をしましょう(考慮しましょう)」と患者さんと相談すべきと思います。もちろん、直腸診・便潜血も施行してよいと思いますが、便潜血陰性でも消化管悪性腫瘍は否定できません。

(誤解のないように、同じくHb7.0、MCV65、Ferritin<10 でも、25歳女性なら(月経での失血から鉄欠乏性貧血になることはよくあることなので)胃カメラ・大腸ファイバーを勧めるのは妥当ではありません。)

上記の一般論(赤字)を共有し、ぜひ頭の引き出しに入れて活用してください。誰かの人生を、変えてあげられる可能性がありますから。