前回、脳出血症例を書きました。
その中に「correct coagulopathy(出血傾向があれば補正)」があったと思います。
今回は、その引き出しの中に入れるべき「型」＝「5分間ティーチング」を書きます。
Correct coagulopathyの引き出し：
- 常に内服薬の確認：抗凝固薬、抗血小板薬の有無
- 採血ではPT, APTTの延長、Pltの減少がないか
- Warfarin内服中（かつINR延長）なら⇒ FFP and/or ビタミンK
- 血小板減少なら ⇒血小板輸血
一段目の引き出しには、むしろこれくらい単純な内容の方がすっきりすると思います。
このベースを把握したうえで、より詳細な「型」を蓄積してゆく方がいいと思います。
supratherapeutic INR（ワルファリン過剰、INR過延長）への対応の引き出し *1
INR
出血の有無
治療域～5.0
なし
ワルファリン減量
or ワルファリン1回休薬して減量して再開
or ほぼ治療域ならそのままのワルファリン量で継続
5.0～9.0
なし
ワルファリン１、2回休薬して、減量して再開
Or 1回休薬して、ビタミンKを1~2.5㎎
9.0～
なし
ワルファリン休薬してビタミンKを2.5~5mg内服
INRフォロー、必要ならビタミンK追加投与。
INRが治療域になってから、減量したワルファリンを再開
どの値でも
重篤な出血
ワルファリン中止、ビタミンK 10㎎ゆっくりIV
FFPかPCC(プロトロンビン複合体製剤)投与
大まかに、
待てるINR過延長⇒ ワルファリンホールド ± ビタミンK製剤内服
待てないINR過延長⇒ ワルファリンホールド＋ビタミンK製剤ゆっくりIV + FFP
で私は頭を整理しています。
上記のSupratherapeutic INRの対応表（UptoDateにいつでも載っています）は、私は絶対に覚えられません(笑)。なので、うち(聖マリアンナ横浜市西部病院）ではミネート加工して救急外来マニュアルファイルに入れました。表を覚えるよりもよっぽど大事なことは、焦った時に、ビタミンＫ製剤が、「Ｋ１じゃないとだめなんだっけ？ Ｋ２でもいいんだっけ？？」「Ｋ2にした時の投与量はどうするんだっけ？？」とならないように事前に調べておくことだと私は思っています。医療は「医学知識」だけでは不十分で「実務」ですから。
うちの非常に優秀な病棟薬剤師さんと一緒に、確認してオーダーセットに入れておきました。
また、ビタミンＫ製剤の経静脈投与はアナフィラキシーのリスクがあることは言われています。
「どうしてIVにしたんだ？アナフィラキシーのリスクがあるじゃないか？！」
「どうして内服にしたの？いつまでたってもINR補正されないじゃない？！」
という水掛け論にならないように、型としては以下だと思っています。
ビタミンＫ製剤（ワルファリンリバース時）の引き出し *2
ブログを書いてみて、「理解するためには字数がいるんだな」と私自身新たな気づきがあります。「理解するために」はこれくらいの字数が要りますが、「覚えること」は箱の中だけです。
シンプルに、一般論＝型を、引き続き書いていこうと思います。
