All pigs eat too muchで私は覚えました(北野)
この最強点と、放散部位、収縮期vs拡張期、吸気で増大するかで
シンプルに評価できます。
聴診部位_最強点_All Pigs Eat Too Much A弁領域： 第２肋間 胸骨右縁 （RUSB）
P弁領域： 第２肋間 胸骨左縁 （LUSB）
（Erb point： 第３肋間 胸骨左縁 ）
T弁領域： 第４肋間 胸骨左縁 （LLSB）
M弁領域： 第５肋間 鎖骨中線 （Apex）
RUSB: Right upper sternal boarder
LUSB: Left upper sternal boarder
LLSB: Left lower sternal boarder
Apex: 心尖部 or PMI (point of maximal impulse 心尖拍動)
心臓の聴診は 奥深いですが、細かいことにこだわるよりも、上記で評価する・カルテ記載することから始めることを強く薦めます。これはすぐに誰でもできるようになります。
A弁領域で最強点の収縮期雑音 ⇒ ASだろう
A弁領域で最強点の拡張期雑音 ⇒ ARだろう
M弁領域で最強点の収縮期雑音 ⇒ MRだろう
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上記を基本として頭に入れた上で下記を追加してゆければと思います。
● 前回AS（Aortic stenosis）の稿でかきましたが、ASの心不全は、Afterload dependent かつpreload dependentです。言い換えると、SBPが160mmHgあっても、ニトログリセリンIV投与で突然ショック(LOS low output syndrome) になる可能性があります。
なので、心エコー歴のない、初発CS-1心不全症例を対応するときに、ASの収縮期雑音がないかだけは聞いておく必要があります（←シアトルの循環器内科指導医、当院の桝井良裕Dr.吉田徹Dr.皆様からの耳学問）。
● 上記基本が頭に入ったら、A弁領域を最強点とする収縮期雑音
→ASのほかにHCM（Hypertrophic (obstructive) cardiomyopathy)も引き出しに追加。
● AR（Aortic regurgitation）雑音があるかも。カラードプラーでAR目立つ。このARは血行動態にどれくらい関与しているんだろう？
→（AR-PHT測定にモタモタする私のような非循環器内科医の強い味方）ARの重症度は拡張期血圧を確認。カラードプラーが派手でも、例えば血圧120/80ならARの重症度としてはそれほどではないはず（言い換えると、重症ARなら拡張期血圧がもっと低いはず＝脈圧が開大するはず）（←当院センター長 桝井良裕Dr.、副センター長 吉田徹Dr.、私が心エコー教わった技師さん皆様からの耳学問）
● MS （mitral stenosis）rumble って低くてそもそも救急外来でゼーゼー言っている患者さんで聞けないよね？
→ MS はrumbleにこだわるよりもむしろ、エコーでM弁の動き、左房拡大を評価。
私は聴診に特にこだわりがあったり、極めているわけでは「全く」ありません。総合内科医、カバー範囲広すぎて、心臓の聴診だけを極めるのは難しいと思います（極めてられる先生、お許しください。尊敬してます）
ですが、聴診も強力なツールのひとつです。疾患ごとにどのツールが役に立つかを組み合わせて使っていければと思います。
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心臓の聴診のすばらしいサイトがあります。
これはGeneralist 仲間のDr.Joel Brancが教えてくれました。
私も頻用しています。
「聴診→
自信を持ってカルテ記載（言語化する。これ重要）→
心エコーで答え合わせ→
違ってて愕然（笑）」
を繰り返してともに成長しましょう。
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心雑音強さ記載 Murmur Grades 備忘録
| Thrill | ||
| Grade I/VI | faintest murmur that can be heard (with difficulty; murmur usually softer than S1 and S2) | No |
| Grade II/VI | faint murmur but has the same intensity as S1 and S2 | No |
| Grade III/VI | louder than S1 and S2 | No |
| Grade IV/VI | loud | Yes |
| Grade V/VI | very loud and can be heard with slightest touch of the stethoscope | Yes |
| Grade VI/VI | loudest and can be heard without a stethoscope | Yes |
