消化管出血のマネージメントの型

消化管出血マネジメント　GI bleeder:　シアトルの時の施設共通の型　

 

• Two large bore PIV（太い＝18G以上の静脈路を２本以上確保）))
• Fluid bolus if signs/symptoms of hypovolemia（hypovoemia疑うなら、補液ボーラス）
• Serial Hct q2-6hr（Hctを経時的フォロー）
• Type and cross, order PRBC（血液型・クロスとRCCのオーダー）
• Admit to telemonitor （モニター付けて入院）
• Vital q1-3hr（バイタルは頻回にフォロー）
• Give PPI to all GIB until proven not to be from UGIB（上部消化管出血の否定までは、全例PPIを投与）
• Correct coagulopathy（凝固異常があれば補正する）
• Call GI（消化器内科call→GF/Angio/手術の選択を依頼）
• NPO（絶飲食。経口投薬は基本的にホールド（ただし必須薬の場合、例外はあり））
• 直腸診

理解のために、以下書きますが、

覚えないといけないことは赤字／青字のみ。

★下血だから下部消化管出血だよね？

→UGIBでも出血量が多いと、消化されずにそのまま赤色になることに注意。

★鑑別は？

下部消化管出血

• 大腸憩室出血（最多）
• 痔核
• 直腸潰瘍
• 大腸癌
• 虚血性腸炎
• 血管異形成
• （IBD：下血と言うより血便だが） 

上部消化管出血

• 胃十・二指腸潰瘍
• 胃・食道静脈瘤
• Deulafoy潰瘍
• マロリーワイス
• 胃・食道癌

その他

• 異物（魚骨、薬莢、義歯）
• AAAなどによる大血管への穿通（aorto-enteric fistula）
• まさかの大量鼻出血の嚥下
• まさかの実は喀血
  

★バイタルサインで注意するところは？ 

　→Shock index = HR/SBP 
Shock index>1.0つまり HR＞BPは、出血量>1L以上と言われている。「バイタルの逆転」とも言い、一般的に出血性以外のショックであっても、（sBP >90で保たれていても）血圧低下の前兆として認知すべき状態。つまり、一般的に血圧が低下する（ショックになる）前に、脈拍が増加することが多い。 

　→出血性ショックの前兆として、⑴起立性低血圧　⑵頻脈があることを知っておく 

★じゃあ頻脈じゃなかったらショックじゃない？ 

　→頻脈になれない患者でないかを必ず確認。βb（βブロッカー）・CCB（Ca拮抗薬）・ジキタリス内服中、PM（ペースメーカー）挿入中、房室ブロックなど徐脈性疾患など 

★出血源を特定するために、必要な問診・診察は？上記鑑別診断を思い浮かべば自然に思いつくはず。思いつかなければ下記参照。 

 

　問診：消化性潰瘍の既往、直近のGF/CF歴、検診受診歴、放射線治療歴、腹部手術歴（大血管含む）、嘔吐・吐血・心窩部痛の先行の有無、市販薬含めた鎮痛薬内服歴、体重減少・食思不振、今までの吐血・下血歴、飲酒量 

　身体所見：眼瞼結膜の貧血、手掌蒼白、心窩部圧痛、肝硬変の身体所見

 

★提出すべき検査は？

• CBC（特にHb, MCV, Plt）, Coag (PT, APTT）, BUN/Cr, LFT, 血液型・クロスマッチ用検体、（高齢者/coronary risk高ければ心筋逸脱酵素＋ECGも） 

★採血ではHb 10 g/dlで2週間前の外来時採血と変わりなかった。大して出血してないんだよね？

　→急性のGIBで24時間以内はHb低下しないことあり。 
Hbが低下するのは、出血後、3rd spaceから水分が血管内に移動して（＝希釈されて）から。
オレンジジュースをコップから3分の1こぼしても、オレンジジュースの濃さは変わらない。元の分量まで水を追加してはじめて薄まる（＝Hbが下がる）と考えると理解しやすい。

★NGチューブで洗う？

（いれば）消化器内科医と相談。局在診断には有用。鮮血→活動性出血、黒色→最近のGIBだが、GIB除外とはならないこと、食道静脈瘤の可能性があるなら要注意であることは知っておく。 

NGチューブでの胃液の色の型　（信号と同じと覚えると覚えやすい  参考文献1）

黒（Coffee ground）→最近の出血
赤（fresh red blood) →アクティブな出血
黄（gastric content)→　胃液だが胆汁は混ざっていない＝幽門以遠からの液体は混ざっていない＝十二指腸からの出血は否定できない。
緑（bilious content)→　胆汁の逆流あり＝幽門以遠からの液体が混ざっている＝十二指腸も含め上部消化管の現時点の出血なし。

注意：「現時点での出血」の評価であることを忘れずに（例えば、胃潰瘍からの活動性出血があったが、すでに自然止血しているという状況も考えられる）

★RCC 2単位輸血と大量補液でHb 7.0→7.9に上昇。Hb上がってるし順調だよね？思考過程は？ 

　RCC２単位輸血＝Hb 1.5↑が目安。予想していた、Hb上昇より少ないことから考えることは、①出血が持続している　②大量補液による希釈　を考える。 

　→ワンポイントではなく、時間を味方につける。バイタルとHctを経時的フォロー 

★直腸診でのグアヤック（便潜血）の提出は必要？ 

原則は、便の色の肉眼的判断が優先。（しかし、フェロミア便だったり、色が紛らわしいときに判断の助けにはなる。Up to dateでは施行を推奨なので、行っても間違いではない。 ）

＜参考文献＞ 

1. Up to date；Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults 

1. Up to date：Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults 

1. Pocket medicine　3-3 

1. Pocket emergency medicine：3-9 

1. 朝倉内科学、診療エッセンシャルズ 

1. 臨床指導はこうやる　はる書房　6章　明日からできるベッドサイド5分間ティーチング　北野夕佳　p.91-115 

耳で聞いたら、記憶に残りますからね。うちのティーチング動画上げておきました。

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