Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

高齢者の『嘔気・気分不快』も怖くない、網羅的鑑別

サンプル症例:


         75歳 男性

         既往歴:糖尿病 高血圧 高脂血症 陳旧性脳梗塞

 

         吐き気、気持ちが悪いと救急搬送された。嘔吐なし。腹痛±


         Vital signs:
                 BP 140/80 HR 90 SpO2 98% RR20 BT 36.7℃ ➡特記すべき所見ない


         何から手をつける?


         鑑別から考える common  critical  curable


           ACS:胸痛は? 冠疾患の既往は? 12誘導 心エコー
                        心筋逸脱酵素(上昇までに3-6時間かかる) 


          気持ち悪くなってすでに12時間経過していて

   (かつ症状がずっと持続していて)、心筋逸脱酵素の上昇がなければ、

   上がってないと判断してよし


    Stroke:神経診察 頭蓋内出血 慢性硬膜下血腫悪化の可能性 ➡ 頭CT


    Abdomen:腹膜刺激症状ある? 

         イレウス 消化管穿孔 胃潰瘍、十二指腸潰瘍 

         ➡ レントゲン CT

 

    Electrolyte/metabolic:低Na 高Ca DKA/HSS・・・・
         生化学 血液ガス(VガスでOK)➡∵アシドーシスみたい

 

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顔面神経麻痺の診察 Facial palsy


「神経診察」  参照:Care Net TV  フィジカルアセスメント大全
https://carenetv.carenet.com/series.php?series_id=360&keiro=topcategory_pc_11 
アカウントさえ作れば、「通しの身体診察」を無料で見られるようにしてあります。

 


ビックりした顔 で、おでこのしわを見る

眼をつぶる 眼輪筋 ←まつ毛が、左右同じくらい、きゅっと入るかどうか見る

いー 口角下垂をみる

あー カーテン徴候みる

ベー 舌下神経見る


Facial palsy  
片側のおでこにしわがよせられなければ、おそらく末梢性
 だが、画像評価はする方向で妥当。


原因は非特異的、おそらくウィルスの関与。VZV、非特異的なウィルス
ウィルス感染で神経が腫れて麻痺


Tx:PSL60mg/day 7day ±アシクロビル(バラシクロビル)
迷ったら毎回UptoDate参照Bell's palsy: Treatment and prognosis in adults


患者に説明すること 
・顔面神経が麻痺が残る可能性
・眼の保護 角膜保護 アイパッチ← 重要!!!

 

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Nephrotic syndrome ネフローゼ症候群

         ネフローゼ症候群の方が救急外来に搬送された時、何を考える?]


             ① 尿蛋白 3.5g/day 浮腫ある アルブミンが低い
              血管内vol↓ AKIになりやすい shock/hypotensionになりやすい

 

              ② Hyper coagulopathy 血栓ができやすい DVT PEの高リスク
              尿に蛋白が失われる→凝固因子の作成が亢進する


              ③ immunocompromised 易感染性
               尿蛋白に免疫グロブリンなど免疫物質が失われる。

                       Hypogammaglobrinemia ガンマグロブリンが下がることによる

 
                           Ex. lupus nephropathy  nephrotics syndorome


           プレドニン Cy A(シクロスポリン)
    →ネフローゼ症候群で易感染性な上に、免疫抑制剤が投与されている状態
               →きわめて易感染性だと思って対応する

 

 

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脳出血の好発部位

脳出血の管理→別の動画  https://youtu.be/iLftEaZDqJQ

 


脳出血の好発部位
➡北野作成の語呂「必死で今日しよ」 (被殻 視床、橋、小脳)頻度は大体この順


脳出血の原因 ➡高血圧 高齢
・高齢者で、高血圧既往ありの方が被殻出血だったら、一般的な脳出血なのかな。
・若くて、高血圧でもない方が皮質下出血だったら、他の原因があるのでは?と考える

        →具体的には下記
             

          もやもや
           AVM
           脳腫瘍
           アミロイドーシス
           Septic emboliで出血    など

 

   血腫除去の適応にならないのは
       脳幹、視床はならない(深いから=アプローチしにくい)
       被殻、皮質下、小脳は適応になりうる(浅いから=アプローチできうる)

 

脳幹出血、視床出血でも、出血で水頭症になってたら、脳室ドレナージの適応になりうる


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MM多発性骨髄腫

ゲシュタルト
   MM 
       Anemia
       Ca↑
       Cre↑
       Bone pain
       TP-alb↑
 これらがそれぞれは軽度なことがある。


  Hb 10
    Ca105
    Cre1.8
    Bone pain  高齢で「前から膝も腰も首も痛いんですよね。。。」にマスクされる
    TP7.5 Ab2.8
            ➡それぞれの値は大した異常じゃない
    ➡全体像として、なんか貧血だし、なんかカルシウム微妙に高いし・・・
     そういう目でみると、たんぱく―アルブミン解離あるかもしれない。


➡MMを疑ったら
       SPEP:serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動
       尿蛋白が陽性なら。UPEP
       UPEP:urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動
      外来で尿蛋白がどれくらい出ているかわからない人は?
      スポット尿で、尿中の蛋白/尿中Cre ≒ 1日の尿蛋白の量(グラムクレアチニン

 

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頭部外傷 傷を縫うだけで大丈夫?

頭部裂創  5cm


          もし、縫合お願いしますー、と頼まれたら・・・


          何にも考えずに傷を縫うだけでよい患者かどうか。

 アセスメントされてなければ、きちんと責任もってアセスメントしなければいけない。


 どうやってケガをしたかを聞いて、頭だけの外傷でよいかを評価する。


      ①例:階段の下で倒れてて、通行人が119して搬送された。

                      →全身の外傷を考えなくて大丈夫かな? という眼でみる


       ②例:(一緒にいた人から)気を失ったみたいになって急に倒れたんです→失神?
                 失神mimic 失神ぽい症状で来る


         ✓ ACS 胸いたくない? 気持ち悪くない? EKG、心筋逸脱酵素

         ✓ AA 胸痛くない? 背中痛くない? 血圧の左右差? Documentationする                ✓ PE 胸痛くない? 深呼吸で胸痛くない(胸膜痛)?低酸素?

    ✓ Sz けいれんの既往ないですか?         

         ✓ GIB 急性ならHb低下なし。起立性低血圧

 

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Nippvの適応

呼吸不全 

 ✓COPD

 ✓CHF  P:Position  Positive pressure

        O:O2

        N:nitrate

        D:diuretics

               PONDの順で。

 

 ✓immunocompromised

 

よくなさそう

       ✕  PNTx(気胸

       ✕  レベル悪い ∵嘔吐→choking

          ✕  PNA expectration(喀痰排泄) 

                →PNAのTxは? 排痰+Abx

 

喘息ex:SABA

 

       NHF:Peep3 だいたい

      吸痰 排痰しやすい。

 

《挿管の適応》

  「挿管しようかどうか迷った時」

 

 Nippv CS1-CHF

      COPD ex 

 

               →O2 流量多い 10分位でなくなる NiPPVは移動には使わない、が原則。

         

どうしても使うのなら、

            →満タンのボンベ×2本

  

                 エレベータ、道あけてすべてを準備

               BVM持参

 

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