内科外来に歩いてくる人、痰に血が混じったんです・・・といってくるような人に役に立つ BATTLECAMP
鑑別：
B：Bronchiectasis 気管支拡張症
A:Aspergillosis アスペルギローマ
T:TB ⇒痰の抗酸菌培養出す Gaffekyチェック
T:Tumor LK CTで陰性でも癌は完全には否定はできない
（太い気管支のがんなど）がある時がある。
⇒痰の細胞診出す。呼吸器内科へ依頼を検討。
L:lung abscess
E：Embolism PE⇒SpO2、呼吸数、胸膜痛など →PE評価の型を使う
C：coagulopathy:出血傾向 DIC Plt↓ DOAC ASA：DAPT or SAPT
A：AVM
autoimmune
・SLE⇒肺胞出血
・Goodpasture syndrome
M:Mitral stenosis / CHF ＝ピンク色泡沫状痰
P:pneumonia
GPC in chain
Α溶血
Β溶血
γ溶血
A群
B群
C群
G群・・・わけわかんない
シンプルに！
細菌学の昔は遺伝子検査もない⇒培地に撒いてみて、溶血するかどうかで分類した。
α溶血 血液寒天培地の血液を半分くらい溶かす（＝緑色になる）
⇒病原性ちょっと弱い
Strep viridans(緑色レンサ球菌）
・IEになる菌：口の中の菌
oral flora - S.mitis/ mutans/salivarius/sanguinis
・asp PNA(誤嚥性肺炎）になる菌 S.anginosus/intermedius
β溶血 ⇒完全溶血 ⇒血液を完全に溶かすから病原性強い
ランスフィールド血清型
A群GAS A群溶連菌：strep throat 子供ののどが痛い
→ 溶連菌性咽頭炎
necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎になるやつ
viridannsやGASは悪さをする菌だけど抗菌薬の耐性は少ない
B群:GBS:B群溶連菌 膣の常在菌で存在しうる
（全員に存在するわけではないが）
妊娠末期にスクリーニングし、陽性なら抗菌薬治療する
∵新生児の髄膜炎の原因菌
C群・G群：GCS,GGS
時々肺炎になったり、sepsisになったりする
γ溶血 ⇒血液を溶かさない⇒病原性もっと弱い
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S.bovis：腸内の常在菌 α溶血する時もβ溶血する時もある.
S.gallolyticus(new name)
⇒これが生えた時になにを疑うかだけ覚えておく
colon Ca. 大腸癌で腸の粘膜がやられると菌血症になる。
もしS.bovisの菌血症だったら、大腸癌の検査をした方がいい
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α溶血：s.pneumonia（肺炎球菌）
GPDC グラム陽性双球菌
α溶血だけど肺炎球菌は、独立で考えた方がいい
①「しまった、こける！」「あっ、落ちる」を覚えてますか？
階段の下で足を階段に乗せた状態で、階段の上の方に薬袋とアイスノンが落ちていた。
家族曰く、２－３分ぼーっとしていた。
2－3分ぼーっとしてた・・・の可能性2つ
①失神が続いていた
②頭部打撲による健忘
「しまった、こける」を覚えていた
→失神はない。にしてもよいと思う。
②目撃者を探す。聞き方大事
見ていなかったことに自責の念を持つ人がいる。
「見てなくてもいいんです。こけたところを一部始終みていたのか、音がして、見に行ったらこけていたのか、今後の方針を決めるために正確に教えてほしいんです」
✓見ていましたか
✓見ていたなら、 どこで、どんなところで（布団の上、コンクリートの上等）
✓何にぶつけましたか
③今までに同じようにこけたfallことがありますか。
今までに失神syncopeしたことありますか
理由のわからないアスピリン処方されている患者がいた。
消化管出血でアスピリンを中止したところ、他の病院でPCIされていたという症例があった。
元々のんでいる薬のリストをみて、それぞれ適応を考える
必須薬：抗血小板薬、プレドニン、PPI、メソトレキセート・・・
◎抗血小板薬 （動脈硬化性の病気に使う）
✓ P2Y12受容体拮抗薬
Plavix（クロピドグレル）、Prasugrel （エフェエント）、Ticagrelor（ブリリンタ）
SAPT（Single Anti-Platelet Therapy）→抗血小板薬単剤
DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) →アスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬1剤
抗血小板薬の適応疾患
stable angina
✓ 脳：動脈硬化で悪くなるもの
CI (アテローム型、ラクナ)
✓ 下肢：動脈硬化で悪くなるもの
ASO（閉塞性動脈硬化症 arteriosclerosis obliterans
全身の動脈硬化症）
＝LEAD (下肢のASO Lower Extremity Artery Disease)
抗血小板薬のんでる。
→「心臓の病気あったっけ？ 脳の病気あったっけ？ 下肢の病気あったっ け？」と考える
なんで、抗血小板薬をのんでいるかを把握する。
そうすると、例えば、消化管出血で入院した患者に、糖尿病で動脈硬化予防でアスピリンが入っているようなことがあった場合（昔のプラクティス。今は行われないが）、アスピリンは自信をもって中止できる。
◎抗凝固薬 （血がよどんで、血栓ができる系の疾患に使う）
✓ Warfarin：INRをチェックしないといけない。処方されている人をみた ら、何で処方されているか確認する。
✓ DOAC：INRチェック不要
ダビガトラン（プラザキサ）
アピキサバン（エリキュース）
リバーロキサバン（イグザレルト）
エドキサバン（リクシアナ）
抗凝固薬の適応疾患
✓ Afib 弁膜症性Afib（弁膜症のせいで心房細動になっている
ーMSはなりやすい →ワーファリン
非弁膜症性Afib → DOACでよい
✓ DVT/PE
✓ 弁膜症→機械弁
おおまかな頭の整理↓↓
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ワーファリン |
DOAC |
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NVAF（非弁膜症性心房細動） |
〇 |
〇 |
|
VAF（弁膜症性心房細動） |
〇 |
✕ |
|
機械弁 |
〇 |
✕ |
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DVT/PE |
〇 |
〇 |
|
〇 |
✕ |
|
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LV thrombus (左室内血栓) |
〇 |
|
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腎機能が悪い人 |
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ダメになることが多い |
長く、ワーファリンを使い続けていて、変えたくないという方もいる
症例：4５M 友人と飲んでいてレベル低下、救急搬送
インシデントになりうるパターン
→酔っ払いだろうなー・・・2時間ERで観察
→起きてこない
→pupil 3/5 ±/±
→head CT SAH , t-SAH
急性アルコール中毒患者の診療のルール
①普段どれくらい飲む人が、本日どれくらい飲んで、今の状態なのかを把握する
パターン１：１杯で赤くなる→３杯でべろべろ
パターン２：普段５杯OK、今日２杯で今レベル低下 →やばい
50M アルコールのんで吐いている人が奥さんの車で来院。
見に行くと車の後部座席で吐いている。
普段350ml缶２缶のんで幸せに寝るのが日常。今日も同量のんだ。トイレに行って寝ようとしたら、ぐわーんと頭痛が起きて、吐きだした。
→おかしい
→二次病院へ緊急搬送の手配。二次病院でのCTでSAH。
②どこで倒れていたか。外傷がありそうかどうか。
のんでいて、パタンと掘りごたつでねちゃったんなら外傷がある可能性は低い
のんで、タバコ吸いに外に出て、階段の踊り場で寝ていたというなら、
落ちた可能性あり、外傷がある可能性あり。
→再現映像が作れるように聞く
③外傷：head皮下血腫が無いかは確認し、記録する。
アルコールで転ぶと受け身をとれないから、結構なインパクトで打撲する
tSAH
神経診察→レベルの悪い人の神経診察の型 「まいど＋バビンスキー」
ま：麻痺 両手、両足を同じように動かしているか
い：意識 経時的に改善するか評価
ど：瞳孔 眼球偏位
バビンスキー：出ないから正常とは限らないが、出たら何かおかしい
これらがすべて陰性、外傷なし、急性アルコール中毒に矛盾しない飲酒状況なら急性アルコール中毒の疑いとして、経過観察＝酔いがさめるのを待つ。
これをやらないといつか痛い目にあいます
See one
Do one
Teach one
聞いて教わったら、それを自分で理解して図を書いて教えると、定着するよ。
このShock4分類を自分でかけるようにする
心原性：broken pump
weak pump
→ドックン、ドックン、力強く拍出できないことによって、血圧が出ない
閉塞性：clogged pipe
→流れがどこかで、よどむ。
血液分布異常性：静脈末梢血管がひらいちゃうことによって、静脈に血圧がプール
され、血圧がでなくなる dilated tank
循環血液量減少性：血液or浸出液がどこかから漏れている
broken pipe
leaking pipe
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心原性：pumpがやられる
閉塞性 ３つしかない：
✓ 心タンポナーデ：心臓の周りに液が溜まることによって、圧が高まって静脈還流が
悪くなってショックになる。
✓ 緊張性気胸：肺の周りの圧が高くなることによって、静脈還流が悪くなってショッ
クになる
✓ PE：右心系から左心系にまわるところがブロックされることによって
回らなくなる。
Distributive（血液分布異常性）３つしかない(と、いったんは覚える)
✓ Septic
✓anaphylactic
✓neurogenic
Hypovolemic shock →もれる
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|
心エコー |
JVP / IVC |
肺エコー |
FAST |
|
心原性ショック |
EF↓ |
↑ |
Bライン=肺水腫 |
|
|
閉塞性ショック |
→心のう水
→D-shape |
↑ |
緊張性気胸なら患側肺のラングスライディング見えない |
|
|
Distributive 血液分布異常性ショック |
EF↑ |
↓ |
Aライン （=肺がドライ） |
|
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Hypovolemic 循環血液量減少性ショック |
EF↑ |
↓ |
Aライン |
腹腔内にfluidがあるかも。 |
1hour bundleのあと
Source control
根本治療が必要なら行う。感染巣がわからないといけない。
感染しそうな場所は、
頭から自分で列挙できるようになる：
Killer sore throat
acute epiglottitis 急性喉頭蓋炎
retropharyngeal abscess 咽後膿瘍 ここから縦隔炎に降りることもある
Lumiere’s syndrome 血栓性感染性経静脈炎
peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍
Ludwig’s angina 口底蜂窩織炎
口腔内状態が悪い人、歯茎のあたりから口底筋に感染する
肺：肺炎
膿胸
肺膿瘍
心臓：感染性心内膜炎
腹：肝胆道系： 胆のう炎 急性閉塞性化膿性胆管炎 肝膿瘍
消化管系： 虫垂炎→abscess
Perf.→ abscess
panperitonitis
憩室炎からの破れてパンペリ
虚血
産婦人科：PID
CTで見落とすから注意
CTで含まれない場所→四肢の蜂窩織炎、可能性関節炎など
CTだけで診断しにくい時もある感染→椎体炎、硬膜外膿瘍など
四肢・筋骨格系：蜂窩織炎 壊死性筋膜炎 フルニエ
褥瘡→椎体炎になることもある
脊椎：椎体炎 椎間板炎 硬膜外膿瘍
化膿性関節炎
簡単でいいから全身診察
History：この2－3日具合悪いといっていませんでしたか？
はっきり感染フォーカスがわからなければ、semi-close ended questionsで聞く＝ROS（Review of system）を聞く
Focusがわかったらドレナージが必要かどうか
膿が溜まっていたらドゥルッと膿を出さないといけない＝ドレナージ
UTI 閉塞性腎盂腎炎→尿管ステント
閉塞性化膿性胆管炎➡ERCP PTCD PTGBD
肝膿瘍：ドレナージ
化膿性関節炎➡ドレナージ・整形外科
壊死性筋膜炎➡デブリ・整形外科
膿胸➡chest drain
急性腹症➡外科？
