熱傷 受傷機転を聞きましょう
深達度の「予測」のために、受傷機転の聴取は重要。
Ⅰ 発赤だけ
Ⅱ 水泡
Ⅲ もっと深い
見た目ですぐ区別がつくとは限らない
最初は浅Ⅱ度と思っても感染を併発して、経過中により深くなっているということも
ある
状況証拠として情報収集をしたほうがいい
・何でやけどしたか。
・熱湯 水100℃→さらさら→皮膚の滞在時間は長くない 鍋でぐらぐらしてたのか、
90℃くらいだったのか、80℃だったのかの情報も大事
・皮膚に張り付く時間が長いもの。とろっとしたもの。酸辣湯麺 かたくりに
とろみがついているようなものは皮膚に接着する時間が長い。→より深くなりやすい
・揚げ油が長靴の中に入った。慌てて靴を脱いだが、接着時間が長く、
かなりの深達度になった。
・・・など
✓最初はepigastric pain(上腹部痛）～ discomfort ～nausea
✓それがだんだん右下腹部に移動していって、
✓migration to the Right lower quadrant（右下腹部への痛みの移動）
✓localized tenderness 限局した反跳痛
Alvarado score （上記ナチュラルコースをスコア化したもの）
M：migration of pain to RCQ 右下腹部に痛みが移動する 1点
A：anorexia 関連痛の時に上腹部がむかむかする 1点
N：nausea ＆ vomiting 嘔吐 1点
T：tenderness in RLQ →右下腹部圧痛 2点
R：Rebound pain 反跳痛 1点
E：elevation of BT 37.3℃以上の発熱 1点
L：Leukocytosis 白血球増多≧10000 2点
S：Left side shift 白血球左方偏位 1点
合計7点以上は虫垂炎の可能性が高く、3点以下の場合は可能性が低い
→ナチュラルコース＋何らかの炎症高値
実臨床での話、例えば1次救急の病院で、腹痛の人全員造影CTが必要ですと
2次病院に送ったら、回らない。どうするか。
○お腹を一生懸命触り、腹膜刺激症状ないのを確認する
○時間を味方につける
✓必ず明日以降、かかりつけや、内科でフォローをしてもらえるようにする。
✓初診の時に必ずしも症状が全部そろうとは限らない。
経過を追うことで、症状が顕在化することもある。 → 後医は名医
虫垂炎の典型的な natural history アウトプット
✓最初はepigastric pain(上腹部痛）～ discomfort nausea
（虫垂の臓側腹膜の関連痛）
✓それがだんだん下腹部に移動していって、
✓migration to the Right lower quadrant（右下腹部への痛みの移動）
✓localized tenderness 限局した反跳痛（壁側腹膜への炎症の波及）
✓腹部全体の腹膜刺激症状（虫垂が破れて腹腔内全体に飛び散った）
Alvarado score （上記ナチュラルコースをスコア化したもの）
M：migration of pain to RCQ 右下腹部に痛みが移動する 1点
A：anorexia 関連痛の時に上腹部がむかむかする 1点
N：nausea ＆ vomiting 嘔吐 1点
T：tenderness in RLQ →右下腹部圧痛 2点
R：Rebound pain 反跳痛 1点
E：elevation of BT 37.3℃以上の発熱 1点
L：Leukocytosis 白血球増多≧10000 2点
S：Left side shift 白血球左方偏位 1点
合計7点以上は虫垂炎の可能性が高く、3点以下の場合は可能性が低い
最初の主訴「耳下腺が痛い」
何か炎症はある。
➡耳下腺じゃなさそう
咽頭痛もあり。
➡扁桃周囲膿瘍からの腫れの可能性もあり。
➡ならば、どんな症状があるか。➡開口障害 扁桃の腫れ➡なかった
➡扁桃周囲膿瘍じゃなさそう。もう少し下のリンパ節なんだろうなー。
➡この辺は歯からの感染であることもある。痛い歯はどれ？と聞いて、この辺と言われ
たら、1本1本叩いてみる。歯根膿瘍になっていたら、すごく痛がる。
➡歯からの感染だろうとアセスメントできる。大まかにどの歯からの感染からを
大まかに把握できる。この方は痛くなかった。➡歯からの感染じゃなさそう
➡口底部の腫れもなく、口底蜂窩織炎じゃなさそう。
口腔内からの感染かも 喉からの感染かもわからないけど、何らかの頸部のリンパ節
の感染、なんだろうな。。。でCT撮影したところ、リンパ節がリング状造影効果があ
り、化膿性リンパ節炎で、耳鼻科依頼した。
「なんかよくわからないからCT」の診療だと、臨床推論能力が蓄積しない。。。
CTは答えあわせであるべき。
いろいろ除外した上でCTで答え合わせする。かつ、解剖を投影して考えるくせを
つけると鑑別が広がるし、臨床が楽しいものになります
PaCO2 とPvCO2
ABGでないとみられないもの
→PaO2
PaCO2は、VガスのPvCO2でも大まかには見られる。
HCO3もVガスで見られる。
○トレンドだけみたいなら、Vガスでもよい（PvCO2＝PaCO2＋5）
→CO2をフォローしたいだけならAラインはいらない
○厳密にPaO2みなくても、SpO2で見てもいいよという人なら、Aラインはいらない
○バイタルの頻回の/持続的なモニターをしたい人はAラインがあった方がいい
○頻回採血ならAラインがあってもよいかもだが、頻回な採血だけならPICC採血という
選択肢もある
症例①
75歳女性 家の中で転倒し、右側胸部を打撲し、肋骨骨折、液体貯留あり。
血胸の可能性あり、ドレナージしたところ血性の胸水流出あり。
しかし、まあまあドレナージできたが、少し残ってしまった。
呼吸器外科のコメント：「フィブリン化は避けたいですね」。。。
フィブリン化とは？ Key wordは
Trapped lung→
最初は血液だが、だんだんフィブリンで塊になって、がちがちに残ってしまう。肺が広がらなくなる。
こうならないために、残っている血液を全部ドレナージしたい。
→もう1本、透視化で胸腔ドレーンを入れた。
症例②
転倒で、血胸になった。半分の血胸はドレナージできていたが、もう1本入れようかと言っていたころに熱がでた。
残った血胸は寒天培地のように、栄養はあって、温度もよくて細菌にとっては増え放題
→膿胸になってしまった。
→ダブルルーメンのチェストドレーン追加で入れて洗浄。フィブリン化して、被包化して、難渋したが、何とか回復された。
外傷で血胸の患者さんを見たら、（思考過程）
・大量に出血してたら手術が必要になるかも
・血胸が残ったらtrapped lungになる可能性
・血胸が残ったら膿胸になる可能性
血胸のマネジメント アウトプット
外傷で血胸の患者さんを見たら、
・大量に出血してたら手術になるかも
・そこまででなければ、胸腔ドレーン挿入してドレナージ。
・血胸が残ったらフィブリンで塊になってtrapped lung、拘束性換気障害を起こす
・血胸区が残ったら膿胸になるリスク
→ドレナージして、血胸が残らないようにする
挿管の準備のSOAP MD
Suction： 吸引チューブ →必ず実際に吸引できるか確認する
Oxygen： BVM O2
① 今まで普通に呼吸をしていた方の場合、あまりBVMで換気をすると、
胃に空気が入ってしまう。自発呼吸に合わせて少し補助するくらいでいい。
② preoxygenation スムーズに挿管成功すればよいが、何か手こずった時、
その間の酸素化がもった方が良いから、前酸素化した方がいい。
Airway equipment： マックグラス (ビデオ喉頭鏡) 電源が入るか確認する。
挿管チューブ 好みの角度に曲げる カフチェック
Position ： ヘッドボードを外す。患者をベッドの頭側に寄せる（∵挿管時の操作性）。
Pharmacy ：鎮痛 フェンタニル
筋弛緩 エスラックス(（0.6－)0.9㎎/㎏ max) 90秒で効く
Monitor：Ａライン or 間欠BP (そのモニターの最短の間隔で自動測定設定、
鎮静剤を投与してない方の腕で測る）
心電図
SpO2 EtCO2
Denture：入れ歯
例 Sepsisの人の挿管
多分血圧下がるだろうな。
ノルアドの持続 準備
ボーラスルートを確保、把握
（いざという時すぐに使えるよう、点滴バックをつないで、滴下可能を確認しておく）
抜管の準備もSOAP M(D)
挿管の準備SOAP MD アウトプット
Suction：実際に吸引できることを確認しておく
Oxygen：①胃に空気が入ってしまうので、BVMによる換気は胸が軽く上がる程度で。
②前酸素化する。
Airway equipment：喉頭鏡（電源が入ることを確認） 挿管チューブ
Position ：ヘッドボードを外し、挿管しやすい位置に患者を動かしておく
Pharmacy：鎮痛（フェンタニル）鎮静（ミダゾラム プロポフォール）
筋弛緩（エスラックス(（0.6－)0.9㎎/㎏ max) 90秒で効く
Monitor：Aライン or 間欠血圧計（そのモニタの最短の間隔で自動測定設定 鎮静薬 投与していない方の腕ではかる）
心電図 SpO2 EtCO2
Denture：入れ歯
抜管もSOAP MD denture をのぞいたもの
発熱患者
誰を外来でmanagement?
誰を入院させて C.BUS路線？
風邪をrule inする症状は
➡上気道症状 鼻汁 咳 咽頭痛
咳は肺炎じゃないんですか？
上気道炎は ウィルス感染 →喉にも鼻にも、気管にも感染する
→3系統に感染
✓実際には
鼻＋喉痛や咳＋喉痛など2系統以上への感染があれば上気道感染
（ウィルス感染）っぽいと言える
熱38℃、鼻出ます、喉痛いです、咳もでます。→ウィルス感染
熱38℃ 喉痛いです。鼻出ません→むしろ気色悪い
✓1つのsystemの感染のみだとbacterial 細菌感染かもしれない
喉だけ痛い
鼻汁黄色い 片方の副鼻腔痛い
咳、痰 肺炎
まず症状から 上気道感染にrule in していいか、rule inしにくくて気持ち悪いと思うか
まず２つにわける
かといって、熱あって、喉痛だけの人をみんな入院させてたら回らない。
→典型例じゃないけど上気道炎かなと思って泳がせる人もいる。
→どういう人は入院？
✓戦慄（shaking shivaring) と悪寒(chill）を分ける。
戦慄：歯ががちがち、手がガタガタ止められない
→shakingの人は敗血症っぽい。（血圧130でも敗血症の可能性あり）
✓もともと感染に対し余力がある人か
・高齢
・リウマチでメソトレキセート飲んでる
・ケモ中の人
などはオーバートリアージする
発熱患者、外来通院？ 入院させる？ アウトプット
✓ 症状から 上気道感染にrule in していいか、
rule inしにくくて気持ち悪いと思うか、まず２つにわける
✓ 風邪をrule inする症状は、上気道症状（鼻汁 咳 咽頭痛）
→2系統以上への感染があれば上気道感染（ウィルス感染）っぽいと言える
✓ 1つのsystemの感染のみだとbacterial 細菌感染かもしれない
(喉いだけ痛い、黄色い鼻汁で片方の副鼻腔が痛い・・・)
・・・かといって、熱あって、喉痛だけの人をみんな入院させてたら回らない。
→どういう人は入院？
✓戦慄（shaking shivering) 歯ががちがち、手がガタガタ止められない
→shakingの人は敗血症っぽい。（血圧130でも敗血症の可能性あり）
✓もともと感染に対し余力がある人か（高齢、リウマチでメソトレキセート飲んでる、
ケモ中の人・・・などはオーバートリアージする）
