貧血 anemia

どういう状況の貧血かによって考えを変えないといけません。

     パターン①　入院中にHbが10→９→８→７と下がってきた。ショックではない

　　          これはさすがに下がりすぎる。

　              　→どこかから出ているのでは。

              　　→どこから出てる？

✓身体の外にでるやつ

　　　　　→消化管出血   便の色は？　直聴診をして写真に残す

　　　　　　　　抗血栓飲んでる？

　　　　　　　　NSAIDSのんでる？→胃潰瘍、十二指腸潰瘍出血？

　　　　　　　　憩室出血の既往ある？　画像ある？

　　　　　　　　胃カテーテル入ってるなら、吸引して色を確認する

　　　　　　　　BUNは上がっていないか

　　　　  　→血尿は？　

　　　　　 →過多月経は？　　不正性器出血？

　　  →外傷

✓体腔に出血するやつ→MAPで覚える

　　　　　M　massive hemothorax 　血胸になってないか？　胸水は増えてないか

→レントゲン確認

       　　　A   abdominal cavity　エコーで確認

      　　　 P  pelvic cavity  骨盤腔　こけて恥座骨骨折　　ヘパリン投与中で腸腰筋血腫

       ✓溶血？　・Bil↑　LDH↑　ハプトグロビン↓　K↑

　　　　　　　　AIHA　TTP/HUS・・・・

　パターン②　外来でHb7.0が発覚したパターン

　　・失血/溶血

　　・材料足りない　　　鉄パネル　TIBC　Fe　フェリチン、B12 　葉酸

　　・造血しない　　EPO↓　MDS2系統以上の減少・・・

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喀血 hemoptysis

　パターン①　大量に出てまずい

　パターン②　ティッシュに少しなんだけど、評価しないといけないよね

         パターン①　大量に出てまずい

             喀血はどう困る？

　            １）気道だから狭くて、出血のコントロールが難しい

        　　２）消化管出血なら例えば50ml出ても、バイタルに問題ないが、

                       気道に50ml出たとすると「溺れる」。呼吸に問題になる

         もし既知の肺がんからの出血があったとして、SpO2低下があったら、気管からの吸引、酸素投与、挿管も検討。ただしこれらの介入は、その肺がんからの「出血」を止められるわけじゃない。

　　　→その出血が酸素化に悪さを少しでもしないようにするには、どうしたらいい？

　　　→片肺挿管　分離肺換気　→でも、これをやるまでに時間がかかる。

             それまでに低酸素で死なれたら困る。

　　　→affected side down 患側を下に。どっちから出ているかわからない場合は仕方        ない。だけど、肺がんがあって、多分そこからの出血だろうという場合は血液        が健側に流れないようにする。

  　　→左からの出血の場合は、挿管チューブをブラインドでわざと深く入れる。

            はあり。

　　　またはブロンコをして、出血が出ていない方にブロンコを進めて、わざと片肺挿　　

　　　管にすることもある。

　　≪correct coagulopathy≫　あらゆる出血性疾患に使える型

　　　　出血傾向を補正する

　　　　✓抗凝固薬

　　　　　・Warf→FFP　ケイセントラ　VitK

　　　　　・DOAC→プラザキサ→プリズバインド

　　　　　・キサバン系（エドキサバン：リクシアナ、

　　　　　　　　　　　　リバーロキサバン：イグザレルト、

　　　 アビキサバン：エリキュース）

 　→オンデキサ　→血栓合併症が多い。

　　　　　　　　       →大したことのない喀血でオンデキサ投与しました

           →脳梗塞になりました。じゃ困る。

　　　　　　　       　→本当に使った方がいいかを考えて使う

                  ・ヘパリン→プロタミンで拮抗できるがアレルギー多い

✓抗血小板薬　

　　・アスピリン

　　・プラビックス

　　　　→拮抗薬なし

Plt↓？→PC輸血

INR↑？　APTT↑？→FFP輸血

PC輸血　   　血液疾患の輸血　≦1万

　　　　　　内科　ICU/HCU　≦2万

　　　　　　出血性疾患　≦5万

喀血の根本的な止血の選択肢は：

①    肋間動脈→気管支動脈からの出血→IVR

②    ブロンコ→止まりにくい

③    Ope

          パターン②　ティッシュに少しなんだけど、評価しないといけないよね

　                            緊急止血は不要だけど、評価しないといけない

   喀血の鑑別  BATTLECAMP

　　Bronchiectasis 気管支拡張症→MAC　レントゲンとろうかな

 AVM 　動静脈奇形

TB　抗酸菌3連痰

Tumor　肺がん。タバコ吸いなら胸部CT陰性なら耳鼻科依頼も検討

            ∵喉頭がん、咽頭がんも鑑別

Lung abscess　熱は？　痰は？　CT

Enboli PE　wells criteriaつけようかな

Caogulopathy=warf DOAC DIC　内服薬レビュー　血算、血小板、凝固

Aspergillus　CTかレントゲン

MS=CHF ピンク色泡沫状痰　レントゲン

PNA　肺炎球菌性連鎖球菌　Streptococcus pneumoniae  鉄さび痰

患者にさんに「痰に血が混じった原因はわかりません」だと、患者は不安になる。        ちゃんと全部確認しました。そのうえでどれも見つかりませんでした

（＝良いことです）。なので、上気道炎、軽い肺炎、気管支炎などで

咳出すぎて血が出る人います、その可能性が高いですと説明する。

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呼吸困難・SpO2低下・酸素需要増大の型

病棟からコール

　　　78M

　　　大腿骨頚部骨折　day2

　　　明後日手術予定

　　　要介護1

　「SpO2 のベースは96％だったが、88％RAに低下したので酸素投与２Lして94％です」

＜Ddx＞

　　PE

　　COPD / asthma急性増悪→既往あるか　タバコ吸いじゃないか？

　　誤嚥性肺炎　痰詰まり

  　 気胸

　　心不全→心不全既往、冠動脈疾患あるか、高血圧あるか？　

　　　　　　DM、高脂血症ないかな

＜Vitals＞

　　BP 180↑　→　CHF

　　BP 80/　→　sepsis?

 　   BT 発熱あり→肺炎？　Sepsis?

＜Physical＞

   GCS

   呼吸：呼吸数　wheeze? (COPD  喘息　心不全)　crackle(肺炎) 

片方の呼吸音の減弱（気胸）　皮下気腫（気胸）　

気管偏位、片方の胸郭があがっている（緊張性気胸）

肋骨の圧痛（肋骨骨折からの気胸、画像確認）

 ＜Labs/images＞

　　CBC  肺炎？WBC上がってないか

　　生化学　（虚血→心不全　CK、CKMB、トロポニン）

　　凝固　PE？Ddimer 上がってないか（骨折でも上がるけど）

　　レントゲン（肺炎、心不全、気胸）

　　ECG（虚血→心不全）

　　心エコー＋Bline＋ラングスライディング　（心不全、肺水腫、気胸）

　　（BT38.5 →Cx.BUS　血培、痰培、尿倍）

         パターン①　CHF

　　　　　        　JVD↑

　　　　　       　Wheeze＋

　　　　　       　起坐呼吸

　　　　　       　血圧↑　

　　　　　       　心拡大

　　　　　       　肺水腫像

              Management

                  ✓  ニトロdrip

                  ✓  NIPPV

          　　 ✓  Lasix

        パターン②　肺炎、誤嚥性肺炎

　　         発熱

　　        浸潤影

　　        Wheeze –  crackle +

               痰培養　血液培養

       　　抗菌薬

       　　排痰/吸引/bed up 30°

        パターン③　　COPD急性増悪　喘息急性増悪

　　　        Wheeze＋

　　　        Smoker 2ppd×50ｙ

                Management

　　          　Ａ：抗菌薬

　　　          Ｂ：βstimulant 吸入

　　          　C：corticosteroid  PLS/mg/kg

        パターン④　気胸

　　　       肋骨骨折→外傷性気胸

　　       　COPD→気胸

               Management      

　　               →chest drain?

        パターン⑤　PE

　　　     浸潤影なし

　　     　気胸なし

　　     　胸部レントゲン上クリア

         　DVT？　下肢腫れてない？　DVTエコー、D-shape?　ヘパCaはいってる？

　　　  （d-dimer 骨折だから上がってるけど）

　　　  ECG　右軸偏位？　新規の右脚ブロック？

　　   CT：PE study

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緊急透析のindication AIUEO

サンプルcase

      60M　被殻出血or SAHで搬送。

      もともと　透析している方（月・水・金）　今日透析日

                 →RRT回しにくい状況

                 →本当に今日、まわさないとダメ？

A：acidosis HCO3 ↓　24→18となってもPaCo2 40→32　と呼吸で代償できる。

      若い人ならよいが、高齢者だと呼吸筋疲労→pH↓　→CPA　

　   透析しにくい→メイロン投与も考慮

I：intoxication  緊急透析でないと除去できない物質　「CATMEAL」

　　     Carbamazepine  カルバマゼピン＋カフェイン

Anticonvulsants　抗痙攣薬（フェノバルビタールやフェニトリン）

Theophyline　テオフィリン

Methanol　メタノール

Ehyleneglycol　エチレングリコール

Aspirin　アスピリン

Lithium　リチウム

U：BUN↑100　レベル↓　Plt機能↓　心のう水貯留　

レベル大丈夫　出血傾向なし、心のう水溜まってませんから尿毒症の症状は

少なくとも現時点では顕在化していないとアセスメントできる

E：Electolytes　K↑　Mg↑　P↑　緊急透析の適応はほぼK↑

　　高Kの「BCG Dial K」

　　　B：β吸入　Bicarbonate　アシドーシスを補正したらHがでるからKが入る

　　　C：Ca　カルチコール

　　　G：GI

　　　Dial：dialysis（透析）diuretics →Lasix

　　　K：ロケルマ カリメート

O：Overload　Lasix　　

      ラシックスのPO：IV＝2：1　内服40mgはIV20㎎相当

Lasixはループ利尿薬　eGFRが落ちてるとLasixは高容量でないと効かない

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横紋筋融解症

サンプル症例：

    60F　うつ　高脂血症　高血圧既往　

             ベンゾジアゼピンover dose or ベンゾジアゼピン離脱疑い　

             or アルコール離脱疑い

             倒れていた。

            CPK 5000→

     鑑別：

       ①rhabdomyolysis 　横紋筋融解症　(crush synd)

       ②心筋かも　→CK-MB　トロポニンを提出

       ①‘　ASO　ischemic leg　じゃないよね・・をさっと診察　

               足背A触れる/下肢の色調をみる

       ①‘’　けいれん？/離脱　振戦・痙攣していないか診察。目撃者に聞く

　　　     →アルコール離脱に準じて　ロラゼパム0.5mg4錠分4

       ①‘’‘　スタチンのんでない？　

              Management：横紋筋融解症→AKI

　          CPK5000→7000

              AKIにならないよう、外液（ECF）ボーラス

　　      どれだけボーラスするかは症例によって判断。

       ①たとえば20歳EF60％なら150ml/h+500bolus　ok

       ②70M/F 　ACS既往　EF30％　なら100ml/h　で経過慎重に観察

            （酸素需要増えていないか、努力様呼吸になってきていないか）

     AKI:  avoid nephron toxin 腎臓に悪い物を提供しない。

     ACE/ARB →hold

     頓用　NSAIDs →hold

     造影剤→hold

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over dose （急性薬物中毒） 超キホン

聞くこと/情報

　　①何を？　　薬剤の種類、Extended release 徐放剤かどうか

　　②dose 何錠　処方なら処方箋、くすり手帳　

　　　　　　　　 市販薬なら空箱もってるか　空箱の写真とっておく

              ✓アセトアミノフェン　

　　　　　　　市販薬の総合感冒薬によく入っている。子供がシロップを間違って飲む

               ✓アスピリン

                         とんでもない、アシドーシスになる。吐いたらアルカローシスになる。

                          ARDSになる。多臓器不全になる。重症化する。透析必要になる。。。。

         ③いつ　何時間前　→内服後1時間なら胃洗浄を考慮してもよいかもしれない

         ④嘔吐？

          ⑤理由　自殺企図？誤って？　

本人は意識が悪くてわからない。一緒にいた人はいない。お母さんは1日前に話したけど、その後のいつの時点で飲んだのかはわからない・・・のように、

上記の情報が完全に取れない時もある。その場合にも「情報収集しようとｘｘの対応をしたが、現時点でわかる情報としての最大限はｘｘである」の内容を記録する。

カルテ記載例：

・本人からは何時に何を内服したか聴取できない

・最終健常確認は前日の18時にお母さんと電話で話している

・そのあとの、搬送時間本日14時の間のいつＯＤしたのかは不明

・救急隊によると空薬きょうは、イブが二箱→写真取り込みしてあります。　など

透析適応（RRT）→CATMEAL

       C: カルバマゼピン　カフェイン　

       A: Anticonvulsants（抗痙攣薬）

       T: テオフィリン

       M: メタノール　→変なアルコール　CH3OH

       E: エチレングリコール　→変なアルコール　HO-CH2-CH2-OH

       A: アスピリン　C6H4（COOH）OCOCH3

       L: リチウム　Li

　        　→ 分子量が小さいのは透析で除去できる

活性炭の頻回投与になる薬物を知っておく→ABCD

       A: アスピリン　アンテオフィリン　キニン

       B: バルビツール　βブロッカー

       C: カルバマゼピン　CCB

       D: ダイランチン（フェニトイン）

拮抗薬が存在する薬剤・中毒・病態を知っておく

      ① アセトアミノフェン：NAC　（Nアセチルシステイン）

　　市販薬の中に結構入っている。「なんか市販薬ODしたらしいです。内容はよくわか         らないんですが、レベル悪いんですよね。」ほっといて肝酵素上がってくる・・・

       はよくない

      ② ベンゾジアゼピン：フルマゼニル（アネキセート🄬）

　　注意点：ベンゾのODにフルマゼニルを打ったら、痙攣するかも。

　　　　　　フルマゼニル投与はベンゾジアゼピン離脱を起こすのと同じ

　　            　→例えば1/4 Aづつ様子を見ながら投与する

　   　SSRI/TCA併用していると、痙攣の閾値は下がる

      ③ 麻薬：ナロキソンでリバースできる

      ④ CO中毒：酸素投与

      ⑤ シアン中毒：シアンキット

      ⑥ メタノール

      　エチレングリコール

　　　→代謝産物が毒性がある。アルコールデヒドロゲナーゼをブロックする

             フォメピゾールを使う。

             なければアルコールを飲ませるのも論理的には選択肢だが。。

       ⑦ βブロッカー、CCB：グルカゴン、fat　emulsion(イントラリポス)→吸着する

バルプロ酸、カルマバゼピンなどODとしてよく遭遇するものは、マネジメントに抜けがないよう、up to dateなどで確認する「Overview of valproic toxicity」などで表1枚にまとめてくれている。ただしあらゆる薬剤に対してその表が存在するわけではない。

中毒情報センター：その施設で契約していれば、電話をかけると情報を教えてくれる。ただし、FAXが来るのにタイムラグ1～2時間あることは知っておくこと。当院なら救命受付に電話番号記載してある。

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勉強をどうしたらいいか‗リクエスト企画

内科・救急専攻医　に勧める、北野が思う勝ちパターン勉強法：

①何か1冊読破する＝全体像が頭に入る。

• 内科レジデントマニュアル（聖路加）
• 練馬　総合内科マニュアル　青・赤
• ワシントンマニュアル
• 林先生　研修医当直御法度

通読して忘れても、なんかあったなと思いだす

まず林先生の研修医当直御法度を通読する

覚えられないことに対し、自己嫌悪にならずに通読すること。

②その他の自分用のまとめを何か作る
（膨大なまとめを作らない。業務上必須な事項・情報だけを数行でまとめる）

北野の場合は、

      大阪日赤時代・シアトルのレジデント初期：　紙ノート作成
          →ポケットに入りきらなくなり、シアトルのレジデントの途中でpalmという

             デバイスに入力に移行

          →Palmが帰国後、使えなくなりそうで、Evernoteに移行した

       Evernote の注意点は、出典を必ず書く

          →例えば、2020年にリチウムのover deseをUptoDateで調べてるな。

             久しぶりで、何か変わってるかもしれないからもう一度調べてみよう

             検索用の単語をいっぱい書いておく。

             Overdoseとだけ書いていたら、次にみつからないかもしれない。

           例えば中毒のまとめには、

           検索用の用語として：

                  Overdose、オーバードーズ、中毒、急性薬物中毒、アセトアミノフェン、

                  NAC、リチウム・・・

            を記載しておく→　次に必要な時に必ず出てくる。

③誰か（後輩など）に、アウトプットする＝一番定着する

　　＝「型」　急性薬物中毒の透析適応はCATMEALで覚える。具体的には・・・

           急性薬物中毒で、活性炭を頻回投与の適応になる薬剤がある。ABCDで覚える。               具体的には・・・など

①‘　その日に対応した項目を読む　　

多すぎたら、毎日一ネタでもよいから読む。ここまでが『仕事』だという認識をもつこと！！！！

ルーチンがその人を形作る

Routine makes that person

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