Correct coagulopathyの引き出し

前回、脳出血症例を書きました。

その中に「correct coagulopathy(出血傾向があれば補正)」があったと思います。

今回は、その引き出しの中に入れるべき「型」＝「5分間ティーチング」を書きます。

Correct coagulopathyの引き出し：

• 常に内服薬の確認：抗凝固薬、抗血小板薬の有無
• 採血ではPT, APTTの延長、Pltの減少がないか
• Warfarin内服中（かつINR延長）なら⇒　FFP and/or ビタミンK
• 血小板減少なら ⇒血小板輸血　　

一段目の引き出しには、むしろこれくらい単純な内容の方がすっきりすると思います。

このベースを把握したうえで、より詳細な「型」を蓄積してゆく方がいいと思います。

supratherapeutic INR（ワルファリン過剰、INR過延長）への対応の引き出し　*1

INR	出血の有無
治療域～5.0	なし	ワルファリン減量 or ワルファリン1回休薬して減量して再開 or ほぼ治療域ならそのままのワルファリン量で継続
5.0～9.0	なし	ワルファリン１、2回休薬して、減量して再開 Or 1回休薬して、ビタミンKを1~2.5㎎
9.0～	なし	ワルファリン休薬してビタミンKを2.5~5mg内服 INRフォロー、必要ならビタミンK追加投与。 INRが治療域になってから、減量したワルファリンを再開
どの値でも	重篤な出血	ワルファリン中止、ビタミンK　10㎎ゆっくりIV FFPかPCC(プロトロンビン複合体製剤)投与

大まかに、

待てるINR過延長⇒　ワルファリンホールド　±　ビタミンK製剤内服

待てないINR過延長⇒　ワルファリンホールド＋ビタミンK製剤ゆっくりIV　+　FFP　

で私は頭を整理しています。

上記のSupratherapeutic INRの対応表（UptoDateにいつでも載っています）は、私は絶対に覚えられません(笑)。なので、うち(聖マリアンナ横浜市西部病院）ではミネート加工して救急外来マニュアルファイルに入れました。表を覚えるよりもよっぽど大事なことは、焦った時に、ビタミンＫ製剤が、「Ｋ１じゃないとだめなんだっけ？　Ｋ２でもいいんだっけ？？」「Ｋ2にした時の投与量はどうするんだっけ？？」とならないように事前に調べておくことだと私は思っています。医療は「医学知識」だけでは不十分で「実務」ですから。　

うちの非常に優秀な病棟薬剤師さんと一緒に、確認してオーダーセットに入れておきました。

また、ビタミンＫ製剤の経静脈投与はアナフィラキシーのリスクがあることは言われています。

「どうしてIVにしたんだ？アナフィラキシーのリスクがあるじゃないか？！」

「どうして内服にしたの？いつまでたってもINR補正されないじゃない？！」

という水掛け論にならないように、型としては以下だと思っています。

ビタミンＫ製剤（ワルファリンリバース時）の引き出し　*2

• ビタミンＫ製剤　経静脈投与はアナフィラキシーのリスクがある(ビタミンＫ内服では、ほぼなし。納豆食べてアナフィラキシーは聞かないですよね）
• ビタミンＫ製剤経静脈投与では、ＩＮＲは数時間以内にリバースされる。
• ビタミンＫ製剤内服投与では、ＩＮＲは1-2日以内にリバースされる。24時間の時点ではビタミンＫ内服投与・経静脈投与でＩＮＲ補正はほぼ同等　*3
• あとは上記の一般論を構築して臨床判断。 

ブログを書いてみて、「理解するためには字数がいるんだな」と私自身新たな気づきがあります。「理解するために」はこれくらいの字数が要りますが、「覚えること」は箱の中だけです。

シンプルに、一般論＝型を、引き続き書いていこうと思います。

*1:UptoDate_Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR_This topic last updated: Oct 18, 2017.

*2:UptoDate_Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR_This topic last updated: Oct 18, 2017

*3:内科ポケットレファランス5-10

脳出血の初期マネジメント_超基本

先日、ｘ月ｘ日　北野が救急外来で診た症例です。

60歳代女性、もともと高血圧、肥満あり。1人で買い物中、歩き方がふらふらしていた。そのあと床に崩れ落ちるように倒れてレベルJCS 100。救急搬送。意識レベルE1V2M4、瞳孔5㎜/2㎜両側緩慢、右上下肢動き悪い。ルート確保、血糖チェック（BS180）、頭部CTへ。左被殻出血＋脳室穿破。　

脳出血の「型」を共有します。

脳出血（＝ICH, SAHまとめて）の実務マネジメント　　*1*2*3

（シアトル版ティーチング）

1. ABC-OMI （常にABCと、oxygen-monitor-IV line)
2. call neurosurgery stat （即、脳外科コール)
3. BP management　（とにかく降圧！！）
4. correct coagulopathy　（凝固異常・出血素因の補正）
5. seizure precaution　（痙攣注意）
6. nausea management　（嘔気マネジメント）
7. HOB 30 degree　（ギャッチアップ30度）
8. avoid thin fluid for all neurosurgery patients　（うすい補液は入れない）
9. CTA and skull Xray if SAH　（SAHなら、CTAと頭部X線追加）
10. Consider H2B (or PPI) 　
11.  Fever control
12.  Glycemic control

上記は、シアトルのレジデンシー中に　文字通り何十回と言わされた「型」です。

私自身、日本で内科医を4年間やった後だったので当たり前のことのように思ったのですが、これを「型」として施設内で毎回言語化して共有されていることおよび、M4（医学部4年生）でもこれが言えること、PGY１はこれが実行に移せることが要求されていることが新鮮でした。こういう基本を「型」にしてしまうことで、それぞれの「型」の中身を蓄積してゆきやすいと実感しました。　

ひとつずつ見てゆくと、以下です。

１．ABC-OMI （常にABCと、oxygen-monitor-IV line)　：

Airway, breathing, circulationだけでなく、OMI（oxygen, monitor, IV line)も型にしてしまうことで、実務の共有がスピードアップします。

２．call neurosurgery stat （即、脳外科コール)
CT室で画像を見た瞬間に（＝救急外来にストレッチャーで戻ってからではなくて）脳外科に即一報することを施設内で共有します。

３．BP management　（とにかく降圧！！）

ニカルジピン等をシリンジに準備してCT室に行き、特にくも膜下出血を認めた場合などは、即座にCT室で降圧を始めることを施設内で共有します。

４．correct coagulopathy　（凝固異常・出血素因の補正）

凝固検査で異常があれば or ワルファリン内服中ならFFP考慮。このcorrect coagulopathyは、消化管出血など、他の病態でも共通に使えて「型」にすることで本来の頭脳労働すべき分野に集中できることを実感します。「DAPT内服中のlife　threatening hemorrhageなら、血小板輸血考慮」もcorrect coagulopathyの引き出しに入れていきます。

5. seizure precaution　（痙攣注意）
これは、抗痙攣薬を入れるという意味ではありません。シアトルでは「seizure precautionの指示」＝「ベッド柵を上げておく・ベッド柵との間に硬いクッション挿入」の指示が看護サイドに伝わるという流れでした。当院では、そこまではしていませんが、「脳卒中」＝「痙攣しうる病態であり注意が必要」という認識を教育し続ける意味で、言語化は意味があると思っています。でないと、ルートを取った後、ベッド柵を上げずに離れる事態が必ず発生しますから。。。

６．nausea management　（嘔気マネジメント）

例えばSAHの症例が、「ゲロゲロ吐いている＝頭蓋内圧上がる・再出血のリスク上がる」状態で放置されないように、上記の５と同様の概念で、嘔気・嘔吐は脳出血マネジメントの一部として最重要項目の一つであることを共有します。

７．HOB 30 degree　（ギャッチアップ30度）

誤嚥防止、頭蓋内圧亢進防止目的で、必ず30度程度ギャッチアップを。

８．avoid thin fluid for all neurosurgery patients　（うすい補液は入れない）

シンプルに、「脳外科症例は、生理食塩水やリンゲル液などの『濃い輸液』を入れる」を共有します。もちろん、例外はありますが、例外は「基本＝型」の上に構築した方が混乱しないと思います。

９．CTA and skull Xray if SAH　（SAHなら、CTAと頭部X線追加）　

これは、各施設の脳外科医と前もってコンセンサスを得ておくのが良いと思います。

１０．Consider H2blocker （or  PPI ) for stress ulcer prophylaxis *4

これも、議論の分かれるところですので、各施設の脳外科医と前もってコンセンサスを得ておくのが良いと思います。うちは、脳外科と相談の上、H2blockerは入れています。

各項目、エビデンス好きの方はいろいろ言いたいことがあるだろうと思います（笑）。ですが、上記を「型」として共有したうえで、それぞれの引き出しの中の議論をして行ければと思います。厖大な領域をカバーする総合内科の若手にとっては、上記の型を圧倒的な土台として、その上に知識を乗せてゆく方が混乱しなくて建設的になれるのでは、と私は思っています。

*1:Hospitalist 2017 vol.5. No.1 pp.105-120

*2:内科ポケットレファランス　9-7

*3:UptoDate, Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis, Literature review current through: Oct 2017 

*4:UptoDate, Medical Complications of stroke, last updated 2017 May 18

アルコール症のスクリーニング

（だんだん、書きたいことが多くて長くなってしまいました。時間がなければ、箱の中の「型」だけ活用してください）

サンプル症例1：前回のTreatable dementiaにアルコールが出て来たけれど、何を聞けばいいの？（内科外来パターン）

サンプル症例２：　特に既往のない40歳男性が、同僚と飲酒していて、急性アルコール中毒・意識レベル低下・嘔吐で搬送された。補液のみで症状は軽快し、翌日退院の方針となった。この症例のアルコール乱用リスクの評価は？　（救急パターン）　

アルコール症の「型」　

①（当然ながら）飲酒量の把握

②　飲酒にまつわるトラブルの有無を問診

③　アルコール依存症のスクリーニングはCAGE questionareが便利：

C: cut down: Have you ever felt you need to cut down on your drinking?

飲酒量を、減らさないとと思ったことは？

A: annoyed: Have you ever been annoyed by the criticism about your drinking?

        まわりから飲酒を非難されて苛立ったり、不快に思ったことは？

G: guilty: Have you ever felt guilty about your drinking?

        飲酒について後ろめたく思ったことは？

E: eye-opener: Have you ever had drink first thing in the morning to get rid of hangover? 

       二日酔いがひどくて朝から飲酒せざるを得なかったたことは？＝迎え酒　　

 危険飲酒をスクリーニングするためにはAUDIT（-C）が有用

④　Alcohol abuse（アルコール乱用） とalcohol dependent（アルコール依存）の概念を。

ステロイドカバー

サンプル症例：80歳代女性、10年前に関節リウマチと診断。現在、3年前よりPSL 6mg/日＋免疫抑制剤を内服している。自宅で転倒し、右股関節痛、体動困難で来院。X線で右大腿骨頸部骨折と診断した。3日後に人工骨頭置換術を予定されている。周術期でのステロイドカバーはどうするか？

1. 内服しているステロイドの量 (PSL換算)と期間（3週を超えるか？）、内服できていたかを確認⇒一般的に、PSL換算5㎎/日以上かつ3週間以上の内服でステロイドカバー必要　（注１）
   
   
2. Cushing症候群の徴候（満月様顔貌、中心性肥満、皮膚の菲薄化、バッファローハンプなど）があれば、内服量・期間にかかわらずステロイドカバー必要
3. 現在、急性副腎不全・副腎クリーゼの徴候が無いかを確認→あればステロイドカバー必要 

副腎不全の徴候

1. 十分な輸液・昇圧剤に不応性のショック
2. 原因不明の意識障害
3. 低血糖
4. 低Na、高K血症

→緊急時には、ヒドロコルチゾン 50-100mg div

ステロイドカバーの投与量は、侵襲度により異なるため、毎回下表などを参照すること。

 （注１北野：ただし、症例報告レベルでは、吸入ステロイド、外用ステロイド、より少量のステロイドでも相対的副腎不全を来した報告はあり。術後に原因不明の低血圧、意識レベル低下など認めた場合には、このカットオフ（3週間、5㎎）だけを振り回さずに、臨床的総合判断も忘れぬこと）

侵襲（手術・疾患）	ヒドロコルチゾン用量
１時間以内の局所麻酔の手術（歯科・皮膚生検、小さな整形外科の手術）	ステロイドカバーの必要なし
Minor ・鼠径ヘルニア修復 ・大腸内視鏡検査 ・中等度以下の嘔気・嘔吐・胃腸炎	（術前に）ヒドロコルチゾン 25mgを１回点滴静注、その後、通常のステロイド量へ （具体例：術直前にソル・コーテフ®25mgを点滴静注１回のみ）
Moderate ・開腹の胆嚢摘出 ・半結腸切除術 ・関節置換術 ・肺炎・重症胃腸炎	（術前に）ヒドロコルチゾン50-75mgを1回点滴静注、1-2日かけて通常のステロイド量に減量 （具体例：ソル・コーテフ®50mg点滴静注、その後20-25mg/回を8時間ごと24時間投与、その後通常のステロイド量へ）
Severe ・主要な心呼吸器手術 ・膵頭十二指腸切除 ・肝切除術 ・膵炎	（術前に）ヒドロコルチゾン 100-150mgを１回点滴静注、その後、50mg/回 6-8時間ごとに投与。1-2日かけて50%ずつ減量し通常のステロイド量へ （具体例：ソル・コーテフ®100mgを麻酔導入前に点滴静注、50mg/回を6-8時間ごとに24時間投与、25mg/回を6hごと24時間投与、その後通常のステロイド量に）
Critically ill ・敗血症によるショック ・多発外傷	ヒドロコルチゾン 50-100mg/回を6-8時間ごと、またはヒドロコルチゾン100mg点滴静注後、200-300mg/day持続点滴投与（＋原発性副腎不全の場合フルドロコルチゾン50μg/day）をショックが改善するまで継続。バイタルサインや血清Na値を見ながら数日から１週間以上かけて減量

jAMA, 287:236-40,2002、N Engl J Med. 348:727-34, 2003. Ann Surg. 1994 Apr;219(4):416-25.を参照し具体的に分かりやすく著者作成。

以下、解説↓

ADL iADLの評価 DEATH SHAFT

前回と同じサンプル症例を出します。

サンプル症例：

70歳男性

サンプル１）最近、外に出かけることなく、受け答えも鈍くなってきた。認知症なのではないかと心配になった家族とともに受診（内科外来パターン）

サンプル２）この3週間ほど、受け答えが鈍くなってきた。言動もおかしい。お手洗い（排尿）が間に合わずに失禁してしまったことも。本日、家族が帰宅してみると朦朧としており慌てて救急要請（うちの救急外来パターン）　

「認知症かもしれない」「様子がおかしい」とご家族が言われるときに、

『何がどれくらいできて、何がどれくらいできないのか』の把握は診療上必須です。

ですが、ご家族の話を受動的に聞いているだけではなかなか全体像がつかみにくいことも、臨床をしつつ痛感しておられると思います。

そのために、当院ではADL iADLの型　「DEATH SHAFT」を共有しています。*1

ADL

D: Dressing 　 着替え

E: Eating　　　食事　

A: Ambulation　歩行

T: Toileting　　 排泄

H: Hygiene　　 清拭

iADL

S: Shopping　　      買い物

H: Housekeeping　  家事・掃除など

A: Accounting　　    口座管理

F: Food preparation  食事準備

T: Transportation 　  移動・交通機関

はじめは覚えるのに時間がかかるかもしれませんが、これを施設内で共有することで臨床が明らかにスピードアップします。ぜひ使い始められてください。

認知症評価以外にも、例えば救急外来でSpO2 80%（リザーバー８L）で搬送された重症肺炎、７８歳男性に、挿管管理をするか、非侵襲的な管理のみ行うかの判断をご家族とともにせざるを得ない状況は良く経験されると思います。そのような状況でも『DEATH SHAFT』の聴取で『その方の日常の全体像』が『ビデオで見るように』把握でき、より適切な方針の相談を最も時短で行えると、当院のメンバー皆で実感しています。　

『うちのおばあちゃん、元気でなんでもできますよ』という方でも、口座の管理や料理はとっくにできなくなっている方もあれば、『要介護４』に認定されていも、介護タクシーを自ら手配して出掛けられるような、脊髄損傷の方もあります。

私たちの部署は、救命救急センターとそのICUだからこそ、「はじめまして」の患者さんも多いです。ですが「もともとどんな方かわかりませんので、方針が立てられないですね」では医療が進みません。

医療は「何が正しい」ということは言えないからこそ、その方のふだんの状況を『手に取るように』把握したうえで、ご本人and/or ご家族と相談してゆくしかないと思います。

ぜひ、早速、使われることをお勧めします。

追：　私も、今日も、使いました。

*1:Hospitalist 2016 vol.4 pp.174-178

’Treatable dementia’ 認知症疑いの中で治療しうるもの

サンプル症例：

70歳男性

サンプル１）最近、外に出かけることなく、受け答えも鈍くなってきた。認知症なのではないかと心配になった家族とともに受診（内科外来パターン）

サンプル２）この3週間ほど、受け答えが鈍くなってきた。言動もおかしい。お手洗い（排尿）が間に合わずに失禁してしまったことも。本日、家族が帰宅してみると朦朧としており慌てて救急要請（うちの救急外来パターン）

認知症疑い症例は、鑑別が多岐でいつも頭を悩ませます。だからこそ、Treatable dementiaの型を私は使うようにしています。

Treatable dementia

• 腎不全、肝性脳症
• 電解質異常（特に高Ca,　低Na）
• 甲状腺機能低下症、副腎不全
• ビタミンB12欠乏症（前回登場）
• ビタミンB1欠乏・Wernicke脳症、アルコール多飲
• 薬物中毒・普段の処方薬
• 正常圧水頭症
• 慢性硬膜下血腫
• うつ病
• パーキンソン病
• 感染症：神経梅毒、慢性髄膜炎、HIV脳症

前回のブログで、胃全摘後（部分切除後でも）は、ビタミンB12欠乏注意を書かせていただきました。

Treatable dementiaの中にビタミンB12欠乏が出てくることで、「型」どうしが重なり合い有機的につながってゆく感触が伝えられればうれしいです。

上記のTreatable dementiaは、私がシアトルで上級医からベッドサイドで聞き、さらに（私の大好きなresourceの一つである）In the Clinicの非常にクリアカット・シンプルな記事で裏付けを取り使用してきたものです。

*1

さらにうれしい驚きとして、尊敬する山中克郎先生の本　UCSFに学ぶできる内科医への近道*2にもほぼ全く同じ記載を帰国後に見つけ、とても励まされました。

上記の型を常に使うことで

「採血、何を出そうかなあ～」

「頭のCT取った方がいいよなあ～」から脱却して、

病歴・身体所見・内服薬把握は必須　（次回DEATH SHAFTを書きます）

その上で、

血算・生化学は　大球性貧血や肝性脳症、腎不全、電解質異常除外のために必要です。

梅毒検査（RPR)、HIV抗体検査は、神経梅毒およびHIV脳症除外目的で必要です。

TSH, ビタミンB12は必要です。

頭部CTは、正常圧水頭症と　慢性硬膜下血腫除外目的で撮影します。。。

と、思考を構築してゆけると思います。　

また、私が頻用している小さな「型」として

正常圧水頭症（NPH)　の典型的な症状は？

Wet, Wacky, Wobbly

Wet:　（子供がおもらしをする英語から）尿失禁

Wacky：（子供が使う’頭おかしい’的英語から）意識障害

Wobbly：（歩くのがふらふらする英語から）歩行障害

があります。

これを使うことによって、頭部CTで「脳室が大きそうに見えるけど、正常圧水頭症を疑うべきか自信がないなあ」の時に、「頭部CTで、脳溝に比し脳室が拡大していそうに見えます。かつ意識障害、歩行障害、尿失禁も認めるため、正常圧水頭症の可能性も含めて神経内科（or脳外科）に相談します」と思考を構築することができます。

他には、パーキンソンの「型」として私は下記をよく使っています。

パーキンソン病の症状　　’TRAP'

Tremor

Rigidity

Akinesis

Postual instability

型が無限に出てくる気がするかもしれませんが、総合内科医～内科救急医として働く上で、持ち札＝型＝5分間ティーチングが多いほど、自分の臨床を助けてくれることを実感しています。

*1:Dementia, Annals of Internal Medicine, In the Clinic, August 2014、

Dementia | Annals of Internal Medicine | American College of Physicians

*2:

Amazon CAPTCHA

貧血のアプローチ その２

x月x日　私の診た救急外来症例です。

（本ブログの症例はすべて、医学的本質を変えずに周辺の事柄を事実と変えてあります）

70歳代男性、本日の主訴は自宅内で転倒、前額部打撲・挫創。「けっこう血が出たので心配になってね」と、救急外来に受診。

「意識消失」ではなくて「足がもつれて、けつまずいてね」とのこと。

頭部裂創縫合。頭部CT　陰性。

既往に胃癌術後。上腹部正中に手術痕あり。

胃癌術後と聞いて、（今回の主訴と関係なくても）脳幹反射的に聴取すべきことは？

• 何年前ですか？　
• 胃全摘ですか？胃部分切除ですか？　
• (胃全摘の場合）ビタミンB12補充は受けていますか？

どうして上記の聴取が必要なのか？　

胃全摘後の一般論：

ビタミンB12は、胃全摘後　数年～10年で枯渇してくる。*1

どうしてビタミンB12欠乏はマズいのか：

SCD (subacute combined degeneration, 亜急性連合性脊髄変性症）＝脊髄後索・側索の障害＝振動覚・固有覚の低下

進行すると認知症にも。*2*3

神経学的異常は、進行した場合には、B12を補充しても不可逆なことも*4

本症例の続き：

胃全摘は10年前。B12補充はなし。最近よくふらつくけれど、「歳だからね」と本人もご家族も思っていた。

外来採血を見返すと、約3年前（＝胃全摘後7年）から　MCVが95→105→110→直近では123と上昇あり。

血小板も同じく18万→10万→直近では6万と低下あり。

下肢振動覚軽度低下。固有覚は異常なし。

胃癌術後に関しては「再発を認めないのでフォローは終了＝終診」になっているとのこと。

（貧血work up施行の上で）、当院内科外来でビタミンB12筋注を行うことに。

神経所見が戻りますように。。　

*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡**･:･.｡*･:･.｡*･:･.｡*･:

胃全摘術後（実は、胃部分切除でも*5）のB12欠乏は、帰国後、何症例も診ました。

あまりに長く認識されずに、神経所見がビタミンB12補後も改善しない方も診ました。苦しくなります。

胃全摘 (or 胃亜全摘）症例を、胃がんの再発がないからという理由で「終診」にすることがそもそも間違っていると常々思っていました。そのような症例をずっと外科で外来フォローすると外科外来がパンクしてしまうのかもしれませんが、ビタミンB12補充に関して患者さんを「誰かの手の中に確実に引き継ぐ」「患者さんにビタミンB12がいずれ枯渇してくる可能性を説明する」必要性を痛感しています。

このことに関して、とある有名な総合内科の先生と話題になった時があり「僕もまったくその通りと思ってます！！」と強く同意してくださり、非常に励まされたのを覚えています。

ぜひこれを読んでくださった先生、上記の箱の中の「一般論＝5分間ティーチング＝型」を、ご自分が知っているだけでなく、周りに啓蒙し続けてください。

1人でも、ビタミンB12欠乏（＝treatable disease)で、不幸になられる方が減りますように。 

*1:Hospitalist 2015 vol.3 No.4 血液疾患　pp 803-813

*2:Pocket Medicine, 4th edition, LWW, p5-2

*3:UptoDate, Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency, This topic last updated: Jun 28, 2017.

*4:The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd edition p.724

*5:The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd edition, p.723