先日、基本に帰って低酸素の型のティーチングをやりました
「理解するため」には文字数がいりますが最終的に「覚える」のは箱の中だけです。
低酸素血症の原因（病態生理）は、下記の5つ
- FiO2↓
- hypoventilation（肺胞低換気）
- A-a DO2↑
- V/Q mismatch（換気血流不均衡 V＝換気、Q＝血流）
- Shunt
解説：
例えば、「右肺1/2程度の胸水貯留」の症例がおられたとします。
「胸水で低酸素です」だと思考が構築されません。VMMCのICU回診で上記をいつもやった記憶がありますが、最近そこまで基本に帰っていませんでしたが、やっぱり基本に帰ろうと思うことが二つありました。
ひとつめ：
則末先生らの「人工呼吸管理レジデントマニュアル」（←すばらしいです！！）の書評を依頼される機会があり、全部読ませていただいたところ、私と則末先生が働いた病院は全くかぶっていないにもかかわらず、上記の全く同じ型が記載されていました。
ふたつめ：
ACP年次総会（IMM2019＠フィラデルフィア）のCritical Care Updateでも、上記の「超基本」をCritical Careのファカルティーがしゃべっていました。基本/病態生理（しかも全米共通！！）が徹底されているのは、重要ですね。
で、胸水の症例に戻ると「胸水」が低酸素を来すわけではないですよね。胸水による圧迫で虚脱した部分の肺が、V/Q ミスマッチ（完全に虚脱していればシャント）になり、そのことで低酸素血症になります。いずれ、HPV（Hypoxic pulmonary vasoconstriction)が起これば、低酸素血症の程度（＝酸素需要）が改善するかもしれません。
各項目に関して、
しゃべったことを全部書き落とすのは無理ですが、なるべく書いておきます。
● FiO2が低下する病態は？
- 高山、地下の炭鉱など。
- 医療の場では？私が思いつくのはdiffuion hypoxia（吸入麻酔の後）
● 肺胞低換気かどうかの評価は？
一般的にはPaCO2で評価。
肺胞低換気では、まずPaCO2↑する。最後までPaO2（SpO2）↓しない。
→∴「『低換気』が問題なとなる症例では、SpO2だけでフォローしていると急変しうる」を知っておくこと！！！！
「低換気」が問題となる症例の代表例は？
- ギランバレー
- 皮膚筋炎
- 重症筋無力症のクリーゼ
- 脊髄損傷 など
じゃ、上記は何でフォローしたらいいの？
PaCO2, 肺活量やMIP, MEPでフォローしなければと思いつくこと。
MIP:Maximal inspiratory pressure
MEP:Maximal expiratory pressure
●A-aDO2開大する病気の例は？
間質性肺炎が代表的だが、
心不全など間質の浮腫を来す病態でもA-aDO2は開大する。
●V/Q ミスマッチ
Low V/Qの代表例：（血流Qは来ているに、空気Vが不十分）
＝肺胞内が「べちゃべちゃ」
＝べちゃべちゃの原因：
水（心不全）、膿（肺炎）、血液（肺胞出血）など。
→究極には（Vが全くなくなると）シャント
High V/Qの代表例：（空気Vは来ているのに、血流Qが不十分）
＝肺塞栓
●シャント
Low V/Qの究極のシャント（肺病変）だけでなく、心臓の右→左シャントや、肺AVMによるシャントもあり。「シャントはFiO2をあげてもPaO2 （SpO2）上昇しない」が一般論。
参考文献：
1. MIP,MEPが理解しにくい人は UptoDate Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Clinical manifestations and evaluation 参照。
2．V/Qミスマッチが理解しにくい人は 人工呼吸器レジデントマニュアル p.94~参照
3．HPVは、UptoDate One lung ventilation: General principles参照。
4．VMMCの時のベッドサイドティーチング用↓↓ 口が回らないからこそのYukaノート
病態生理は、変わらないですし、病態生理は一生モノです。
