片頭痛migraineのゲシュタルト

●　片頭痛の症状のゲシュタルトは？　（文献１、２、３）
POUNDで覚える
 P:　pulsatile 脈打つような頭痛
 O:　one day duration 未治療だと約1日（4~72時間)続く頭痛
 U:　Unilateral location片側性の頭痛
 N:　Nausea or vomiting 悪心・嘔吐
 D：　Disabling intensity　日常生活に支障をきたすほど痛い　　
＋　前兆(aura：キラキラしたもの（閃輝暗点)が見える)　

●　片頭痛の発作時治療は？（文献１、２、３）
大きく5種類と覚える
１、 アセトアミノフェン
 ２、NSAIDｓ
 ３、トリプタン　禁忌があることを知っておく！！　（注１）
 ４、エルゴタミン　禁忌があることを知っておく！！（注２）
 ５、制吐剤　

トリプタンの禁忌は？　（文献１，２）
 血管疾患（虚血性血管疾患、攣縮性の血管疾患とも。確定、疑い含む）
 コントロール不良の高血圧
 片麻痺性片頭痛（発作時に麻痺が出現する片頭痛）
 脳底型片頭痛（脳幹症状（※別稿参照）のAura(前兆)が出現する片頭痛）

注１：　細かいことは覚えなくていいです．投与する前には必ず調べてください！！
軽度~中等度の片頭痛発作：アセトアミノフェン、NSAIDｓ±制吐剤
重度の片頭痛発作：トリプタンor エルゴタミン
日本では5種類のトリプタン製剤が使用可能：
（１）スマトリプタン（商品名：イミグランなど）ソマトリプタンのみ点鼻剤と注射剤もあり
（２）ゾルミトリプタン（商品名：ゾーミック®など）
（３）エレトリプタン（商品名：レルパックス®）
（４）リザトリプタン（商品名：マクサルト®）
（５）ナラトリプタン（商品名：アマージ®）
注２：エルゴタミンも、冠動脈疾患のある(疑われる)症例では禁忌　（文献１）

文献
１　In the Clinic, Migraine. Ann Intern Med. 2017;166(7): ITC49-ITC64.
２　日本頭痛学会慢性頭痛の診療ガイドライン2013
３　In the Clinic, Migraineの日本語版が現在監修過程です。 2018末-2019前半にUpload予定！！　　

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前回「頭痛のRed flag sign」を書きました。

救急外来や一般外来での「頭痛」の主訴は、こちらのストレスが上がります。

不必要な頭部画像乱用を避けつつ、重篤な見逃しを最小限にするには

１．危険なものをrule out する（＝Red Flagの活用）と、

２．「migraine」(または「tension」または「cluster」）であるとrule inする

の二本柱でのマネジメントが必要と思っています。

(めまいと似ていますよね）

そういう意味で今回の「migraineのゲシュタルト」を型として使ってください。

米国は、片頭痛の頻度が日本に比べて圧倒的に多かった気がします。

シアトルの病院で、

「もともと片頭痛持ちの人が」

「また片頭痛の発作と思われる頭痛で救急外来or 内科外来（GIM clinic)を受診した時に」

上記のPOUNDを確認しつつ

「Red flagがないことを確認し（かつdoccumentationをして)」

「神経所見をきちんととり（かつdocuumentationをして）」

「トリプタン製剤の禁忌がないことを確認し」

トリプタン製剤を投与していました。GIM clinicにtemplateがありました。

(日本では）片頭痛発作は遭遇頻度が比較的少ないからこそ、抜けがないように上記を「型」として対応してゆければと思います。

しつこいですが、このブログは「頭の整理をするための、極めて簡略化したエッセンス」です。患者さんのマネジメントには、上記文献１，２，３などを必ず参照してください。In the Clinic_Migraine_ 日本語版にも、日本の投与量を追記してあり非常に実用的です（今日、原稿をチェックしていました）。公開を、乞うご期待。

<<番外編>> In the Clinic翻訳プロジェクト_ACP日本支部企画_前進中!!

＜＜番外編＞＞

ACP日本支部の特別企画として始動した、あのAnnals of Internal Medicineの人気記事　In the Clinicの翻訳プロジェクトが順調に進んでいます。

●　１本目　Hepatitis C Virus    (翻訳版アップロード!!）　

翻訳：北野夕佳

専門監修：大阪赤十字病院消化器内科統括部長(当時）大崎往夫先生

plaza.umin.ac.jp

●　２本目　Venous Leg Ulcers 　  (翻訳版アップロード!!）

翻訳：熊本大学総合診療チーム、水戸協同病院総合診療科チーム

専門監修：やまと在宅診療所大崎　大蔵暢先生

●　３本目　Preoperative Evaluation       (翻訳版アップロード!!）

翻訳：東京大学医学研究科チーム、横浜市立大学・足柄上病院チーム

専門監修：東京ベイ浦安市川医療センター・JHN　平岡栄治先生

●　４本目　Aortic Stenosis      (最終ゲラ入稿済み!!）

翻訳：聖路加国際病院チーム、愛媛大学チーム

専門監修：東京女子医大循環器科・総合診療科　川名正敏先生

●　５本目　Migraine     (初校チェック済み!!）  

翻訳：東海大学総合内科チーム、名古屋第二赤十字病院他チーム

専門監修：帝京大学溝口病院　神経内科　馬場泰尚先生

●　６本目　Irritable Bowel Syndrome　  (現在進行中!!）　

翻訳：高槻病院・明石医療センターチーム、神戸大学総合内科チーム

専門監修：帝京大学消化器内科　山本貴嗣先生

上記の先生方の他に、忙しい日常業務の合間を縫って翻訳原稿をチェックしてくださっているPRC(public relationｓ committee)監修の先生方、地味にスゴイQC(quality control)チーム(慶応大学　代表吉野鉄大先生）ほか、ACP本部との信頼関係を長年築いてきてくださった上野文昭先生はじめACP日本支部の先生方あってこその、このプロジェクトです。

１~３本目のリンクをぜひ開いてみてください。

Annals of Internal Medicineのページに、私たちが作った日本語版のPDFが載っています。すごいことだと思いませんか？？

ぜひ、日常臨床に活用してください。

無謀なプロジェクトを始動してしまい私はちょっと息切れしてきましたが（笑）、Season2も継続・募集予定ですので、ぜひ多数のチームの応募をお待ちしております。

（ACP-exchangeのMLで募集をかけます）

頭痛のRed Flag Sign

頭痛のRed flag signおよび疑わしい疾患は？　(文献１，２, 3)

【ステップアップ】

上記が身についたら、下記も忘れぬように！！　

鑑別に思いつかないものは診断できない（文献1）

• 側頭動脈炎：

側頭動脈部の拍動性の頭痛

早期に認識してステロイド治療を行わなければ失明のリスクあり！！

• 緑内障発作：

霧視、光の周りにhaloが見える．　

繰り返しになるが、ひとつしか覚えられないのであれば（＝最重要事項は）下記

’Thunderclap headache’

=雷に打たれたような「突然発症の」「人生最悪の」頭痛を見たら

「くも膜下出血かもしれないと思え」。

問診力も不可欠な臨床能力。

「急に起こりましたか？」では不合格。

「頭痛が起こった時に何をしていましたか？」と聞くこと。

(「朝ご飯の準備をしているころだったと思うのですが、、、」は「急性発症」の可能性が高く、

「冷蔵庫からお味噌を出した時に『ガンっ』と殴られたような痛みがきて、お味噌を下に落としてしまいました」的な、「その瞬間を覚えている」のが「突然発症」

（もちろん、We can never say never in medicineなので、100%とは言えないことも念頭に置きつつ）

文献

１　Pocket Primary Care 9-9

２　In the Clinic, Migraine. Ann Intern Med. 2017;166(7): ITC49-ITC64.

３　In the Clinic, Migraine. 日本語版: 　2018-2019にUpload予定！！　

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お久しぶりです。

いろんな業務が増えすぎて、ブログが停滞していましたが、セミナーなどでお会いする方々に「ぜひ再開を」とうれしいお声がけを多数いただき、再開することにしました。

最近(2018/9/29-30)、JHN-Mayo Clinicジョイントセミナーで黒川勝巳先生の講義を聞かせていただき、上記と同じ「頭痛のRed flag」を大変わかりやすく教えてくださり、良い臨床はやっぱり「基本・シンプル・最重要事項を繰り返し」ということを再認識してうれしくなりました。

黒川先生の最新刊　神経症状の診療に自信がつく本　

今回の記事(頭痛のRed Flag Sign)は、ACP日本支部年次総会（2018/6/2-3)のIn the Clinic×5分間ティーチングコラボWSの時に作成した型の一つです。今回から数回は、このWSの時の型を紹介してゆきます（これも「ぜひ公開してほしい」と参加できなかった方からのうれしいプレッシャーのもと）。

ACP日本支部の企画：In the Clinic翻訳プロジェクトも、着々と進んでいます。別稿　＜＜番外編＞＞In the Clinic翻訳プロジェクト（20181009公開）参照ください。

Correct coagulopathyの引き出し

前回、脳出血症例を書きました。

その中に「correct coagulopathy(出血傾向があれば補正)」があったと思います。

今回は、その引き出しの中に入れるべき「型」＝「5分間ティーチング」を書きます。

Correct coagulopathyの引き出し：

• 常に内服薬の確認：抗凝固薬、抗血小板薬の有無
• 採血ではPT, APTTの延長、Pltの減少がないか
• Warfarin内服中（かつINR延長）なら⇒　FFP and/or ビタミンK
• 血小板減少なら ⇒血小板輸血　　

一段目の引き出しには、むしろこれくらい単純な内容の方がすっきりすると思います。

このベースを把握したうえで、より詳細な「型」を蓄積してゆく方がいいと思います。

supratherapeutic INR（ワルファリン過剰、INR過延長）への対応の引き出し　*1

INR	出血の有無
治療域～5.0	なし	ワルファリン減量 or ワルファリン1回休薬して減量して再開 or ほぼ治療域ならそのままのワルファリン量で継続
5.0～9.0	なし	ワルファリン１、2回休薬して、減量して再開 Or 1回休薬して、ビタミンKを1~2.5㎎
9.0～	なし	ワルファリン休薬してビタミンKを2.5~5mg内服 INRフォロー、必要ならビタミンK追加投与。 INRが治療域になってから、減量したワルファリンを再開
どの値でも	重篤な出血	ワルファリン中止、ビタミンK　10㎎ゆっくりIV FFPかPCC(プロトロンビン複合体製剤)投与

大まかに、

待てるINR過延長⇒　ワルファリンホールド　±　ビタミンK製剤内服

待てないINR過延長⇒　ワルファリンホールド＋ビタミンK製剤ゆっくりIV　+　FFP　

で私は頭を整理しています。

上記のSupratherapeutic INRの対応表（UptoDateにいつでも載っています）は、私は絶対に覚えられません(笑)。なので、うち(聖マリアンナ横浜市西部病院）ではミネート加工して救急外来マニュアルファイルに入れました。表を覚えるよりもよっぽど大事なことは、焦った時に、ビタミンＫ製剤が、「Ｋ１じゃないとだめなんだっけ？　Ｋ２でもいいんだっけ？？」「Ｋ2にした時の投与量はどうするんだっけ？？」とならないように事前に調べておくことだと私は思っています。医療は「医学知識」だけでは不十分で「実務」ですから。　

うちの非常に優秀な病棟薬剤師さんと一緒に、確認してオーダーセットに入れておきました。

また、ビタミンＫ製剤の経静脈投与はアナフィラキシーのリスクがあることは言われています。

「どうしてIVにしたんだ？アナフィラキシーのリスクがあるじゃないか？！」

「どうして内服にしたの？いつまでたってもINR補正されないじゃない？！」

という水掛け論にならないように、型としては以下だと思っています。

ビタミンＫ製剤（ワルファリンリバース時）の引き出し　*2

• ビタミンＫ製剤　経静脈投与はアナフィラキシーのリスクがある(ビタミンＫ内服では、ほぼなし。納豆食べてアナフィラキシーは聞かないですよね）
• ビタミンＫ製剤経静脈投与では、ＩＮＲは数時間以内にリバースされる。
• ビタミンＫ製剤内服投与では、ＩＮＲは1-2日以内にリバースされる。24時間の時点ではビタミンＫ内服投与・経静脈投与でＩＮＲ補正はほぼ同等　*3
• あとは上記の一般論を構築して臨床判断。 

ブログを書いてみて、「理解するためには字数がいるんだな」と私自身新たな気づきがあります。「理解するために」はこれくらいの字数が要りますが、「覚えること」は箱の中だけです。

シンプルに、一般論＝型を、引き続き書いていこうと思います。

*1:UptoDate_Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR_This topic last updated: Oct 18, 2017.

*2:UptoDate_Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR_This topic last updated: Oct 18, 2017

*3:内科ポケットレファランス5-10

脳出血の初期マネジメント_超基本

先日、ｘ月ｘ日　北野が救急外来で診た症例です。

60歳代女性、もともと高血圧、肥満あり。1人で買い物中、歩き方がふらふらしていた。そのあと床に崩れ落ちるように倒れてレベルJCS 100。救急搬送。意識レベルE1V2M4、瞳孔5㎜/2㎜両側緩慢、右上下肢動き悪い。ルート確保、血糖チェック（BS180）、頭部CTへ。左被殻出血＋脳室穿破。　

脳出血の「型」を共有します。

脳出血（＝ICH, SAHまとめて）の実務マネジメント　　*1*2*3

（シアトル版ティーチング）

1. ABC-OMI （常にABCと、oxygen-monitor-IV line)
2. call neurosurgery stat （即、脳外科コール)
3. BP management　（とにかく降圧！！）
4. correct coagulopathy　（凝固異常・出血素因の補正）
5. seizure precaution　（痙攣注意）
6. nausea management　（嘔気マネジメント）
7. HOB 30 degree　（ギャッチアップ30度）
8. avoid thin fluid for all neurosurgery patients　（うすい補液は入れない）
9. CTA and skull Xray if SAH　（SAHなら、CTAと頭部X線追加）
10. Consider H2B (or PPI) 　
11.  Fever control
12.  Glycemic control

上記は、シアトルのレジデンシー中に　文字通り何十回と言わされた「型」です。

私自身、日本で内科医を4年間やった後だったので当たり前のことのように思ったのですが、これを「型」として施設内で毎回言語化して共有されていることおよび、M4（医学部4年生）でもこれが言えること、PGY１はこれが実行に移せることが要求されていることが新鮮でした。こういう基本を「型」にしてしまうことで、それぞれの「型」の中身を蓄積してゆきやすいと実感しました。　

ひとつずつ見てゆくと、以下です。

１．ABC-OMI （常にABCと、oxygen-monitor-IV line)　：

Airway, breathing, circulationだけでなく、OMI（oxygen, monitor, IV line)も型にしてしまうことで、実務の共有がスピードアップします。

２．call neurosurgery stat （即、脳外科コール)
CT室で画像を見た瞬間に（＝救急外来にストレッチャーで戻ってからではなくて）脳外科に即一報することを施設内で共有します。

３．BP management　（とにかく降圧！！）

ニカルジピン等をシリンジに準備してCT室に行き、特にくも膜下出血を認めた場合などは、即座にCT室で降圧を始めることを施設内で共有します。

４．correct coagulopathy　（凝固異常・出血素因の補正）

凝固検査で異常があれば or ワルファリン内服中ならFFP考慮。このcorrect coagulopathyは、消化管出血など、他の病態でも共通に使えて「型」にすることで本来の頭脳労働すべき分野に集中できることを実感します。「DAPT内服中のlife　threatening hemorrhageなら、血小板輸血考慮」もcorrect coagulopathyの引き出しに入れていきます。

5. seizure precaution　（痙攣注意）
これは、抗痙攣薬を入れるという意味ではありません。シアトルでは「seizure precautionの指示」＝「ベッド柵を上げておく・ベッド柵との間に硬いクッション挿入」の指示が看護サイドに伝わるという流れでした。当院では、そこまではしていませんが、「脳卒中」＝「痙攣しうる病態であり注意が必要」という認識を教育し続ける意味で、言語化は意味があると思っています。でないと、ルートを取った後、ベッド柵を上げずに離れる事態が必ず発生しますから。。。

６．nausea management　（嘔気マネジメント）

例えばSAHの症例が、「ゲロゲロ吐いている＝頭蓋内圧上がる・再出血のリスク上がる」状態で放置されないように、上記の５と同様の概念で、嘔気・嘔吐は脳出血マネジメントの一部として最重要項目の一つであることを共有します。

７．HOB 30 degree　（ギャッチアップ30度）

誤嚥防止、頭蓋内圧亢進防止目的で、必ず30度程度ギャッチアップを。

８．avoid thin fluid for all neurosurgery patients　（うすい補液は入れない）

シンプルに、「脳外科症例は、生理食塩水やリンゲル液などの『濃い輸液』を入れる」を共有します。もちろん、例外はありますが、例外は「基本＝型」の上に構築した方が混乱しないと思います。

９．CTA and skull Xray if SAH　（SAHなら、CTAと頭部X線追加）　

これは、各施設の脳外科医と前もってコンセンサスを得ておくのが良いと思います。

１０．Consider H2blocker （or  PPI ) for stress ulcer prophylaxis *4

これも、議論の分かれるところですので、各施設の脳外科医と前もってコンセンサスを得ておくのが良いと思います。うちは、脳外科と相談の上、H2blockerは入れています。

各項目、エビデンス好きの方はいろいろ言いたいことがあるだろうと思います（笑）。ですが、上記を「型」として共有したうえで、それぞれの引き出しの中の議論をして行ければと思います。厖大な領域をカバーする総合内科の若手にとっては、上記の型を圧倒的な土台として、その上に知識を乗せてゆく方が混乱しなくて建設的になれるのでは、と私は思っています。

*1:Hospitalist 2017 vol.5. No.1 pp.105-120

*2:内科ポケットレファランス　9-7

*3:UptoDate, Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis, Literature review current through: Oct 2017 

*4:UptoDate, Medical Complications of stroke, last updated 2017 May 18

アルコール症のスクリーニング

（だんだん、書きたいことが多くて長くなってしまいました。時間がなければ、箱の中の「型」だけ活用してください）

サンプル症例1：前回のTreatable dementiaにアルコールが出て来たけれど、何を聞けばいいの？（内科外来パターン）

サンプル症例２：　特に既往のない40歳男性が、同僚と飲酒していて、急性アルコール中毒・意識レベル低下・嘔吐で搬送された。補液のみで症状は軽快し、翌日退院の方針となった。この症例のアルコール乱用リスクの評価は？　（救急パターン）　

アルコール症の「型」　

①（当然ながら）飲酒量の把握

②　飲酒にまつわるトラブルの有無を問診

③　アルコール依存症のスクリーニングはCAGE questionareが便利：

C: cut down: Have you ever felt you need to cut down on your drinking?

飲酒量を、減らさないとと思ったことは？

A: annoyed: Have you ever been annoyed by the criticism about your drinking?

        まわりから飲酒を非難されて苛立ったり、不快に思ったことは？

G: guilty: Have you ever felt guilty about your drinking?

        飲酒について後ろめたく思ったことは？

E: eye-opener: Have you ever had drink first thing in the morning to get rid of hangover? 

       二日酔いがひどくて朝から飲酒せざるを得なかったたことは？＝迎え酒　　

 危険飲酒をスクリーニングするためにはAUDIT（-C）が有用

④　Alcohol abuse（アルコール乱用） とalcohol dependent（アルコール依存）の概念を。

ステロイドカバー

サンプル症例：80歳代女性、10年前に関節リウマチと診断。現在、3年前よりPSL 6mg/日＋免疫抑制剤を内服している。自宅で転倒し、右股関節痛、体動困難で来院。X線で右大腿骨頸部骨折と診断した。3日後に人工骨頭置換術を予定されている。周術期でのステロイドカバーはどうするか？

1. 内服しているステロイドの量 (PSL換算)と期間（3週を超えるか？）、内服できていたかを確認⇒一般的に、PSL換算5㎎/日以上かつ3週間以上の内服でステロイドカバー必要　（注１）
   
   
2. Cushing症候群の徴候（満月様顔貌、中心性肥満、皮膚の菲薄化、バッファローハンプなど）があれば、内服量・期間にかかわらずステロイドカバー必要
3. 現在、急性副腎不全・副腎クリーゼの徴候が無いかを確認→あればステロイドカバー必要 

副腎不全の徴候

1. 十分な輸液・昇圧剤に不応性のショック
2. 原因不明の意識障害
3. 低血糖
4. 低Na、高K血症

→緊急時には、ヒドロコルチゾン 50-100mg div

ステロイドカバーの投与量は、侵襲度により異なるため、毎回下表などを参照すること。

 （注１北野：ただし、症例報告レベルでは、吸入ステロイド、外用ステロイド、より少量のステロイドでも相対的副腎不全を来した報告はあり。術後に原因不明の低血圧、意識レベル低下など認めた場合には、このカットオフ（3週間、5㎎）だけを振り回さずに、臨床的総合判断も忘れぬこと）

侵襲（手術・疾患）	ヒドロコルチゾン用量
１時間以内の局所麻酔の手術（歯科・皮膚生検、小さな整形外科の手術）	ステロイドカバーの必要なし
Minor ・鼠径ヘルニア修復 ・大腸内視鏡検査 ・中等度以下の嘔気・嘔吐・胃腸炎	（術前に）ヒドロコルチゾン 25mgを１回点滴静注、その後、通常のステロイド量へ （具体例：術直前にソル・コーテフ®25mgを点滴静注１回のみ）
Moderate ・開腹の胆嚢摘出 ・半結腸切除術 ・関節置換術 ・肺炎・重症胃腸炎	（術前に）ヒドロコルチゾン50-75mgを1回点滴静注、1-2日かけて通常のステロイド量に減量 （具体例：ソル・コーテフ®50mg点滴静注、その後20-25mg/回を8時間ごと24時間投与、その後通常のステロイド量へ）
Severe ・主要な心呼吸器手術 ・膵頭十二指腸切除 ・肝切除術 ・膵炎	（術前に）ヒドロコルチゾン 100-150mgを１回点滴静注、その後、50mg/回 6-8時間ごとに投与。1-2日かけて50%ずつ減量し通常のステロイド量へ （具体例：ソル・コーテフ®100mgを麻酔導入前に点滴静注、50mg/回を6-8時間ごとに24時間投与、25mg/回を6hごと24時間投与、その後通常のステロイド量に）
Critically ill ・敗血症によるショック ・多発外傷	ヒドロコルチゾン 50-100mg/回を6-8時間ごと、またはヒドロコルチゾン100mg点滴静注後、200-300mg/day持続点滴投与（＋原発性副腎不全の場合フルドロコルチゾン50μg/day）をショックが改善するまで継続。バイタルサインや血清Na値を見ながら数日から１週間以上かけて減量

jAMA, 287:236-40,2002、N Engl J Med. 348:727-34, 2003. Ann Surg. 1994 Apr;219(4):416-25.を参照し具体的に分かりやすく著者作成。

以下、解説↓