入院中の患者 3週間 38.5℃前後の熱がで続けている。 鑑別疾患はCCCで考える Common：その人にとって可能性が高いこと Critical：早く見つけないとヤバいこと Curable：対応できるので、早く見つけてあげたい 60歳 女性 統合失調症既往 飛び降りで、足首骨折…

交通事故で運ばれてきました。 A：名前を言ってもらった時に評価する。 顔面骨骨折からの出血のタレこみ、で（それ以外の部位の外傷が銃でなくても） 気道緊急になるかもしれない。声がでるか、声が、「ごぼごぼ」していないか。 首の外傷→血腫で気道が圧迫→…

ROS（ラボでわからないことを聞きたい） 特に感染フォーカス狙い 鑑別として感染しそうな場所を列挙して聞くのがいい 頭：髄膜炎 頭痛ないですか？ 耳鼻：耳鼻痛くないですか。膿出てないですか 歯：治した歯の下の虫歯は見た目わからない。歯が痛くて、腫れ…

COPD 未指摘だが、喫煙歴ある（2ppd×40y=80ppy 20-60歳） 60歳代男性が、呼吸困難で来院。PaCO2 上昇していた。 この場合、COPD急性増悪といっていい？ ①問診を大切にする 喫煙歴を確認 いつから、どれくらい吸っていたかを聞くか 呼吸困難が初発かどうか ⇒…

病棟から「血圧が高い」とDr.call 症状：頭痛、苦しい、 他のバイタル：SpO2 酸素需要増えていないか 呼吸数、心拍数、体温 どうして血圧が上がっているのか。 血圧上昇することによるdamageがないか HTN emergency どうして血圧があがっているか。 ✓ Fluid …

アナフィラキシー 誘因 ✓ 蜂にさされた。 ✓ たべもの：サバ 小麦 ナッツ ✓ 薬：（抗てんかん薬） 輸血 造影剤 抗生剤 アナフィラキシーのABCD A：気道 浮腫 閉塞 stridor(吸気) 口唇腫れ B：下気道浮腫 wheeze SpO2↓ 呼吸数↑ C：circulation BP↓↓ syncope D…

ABG：Arterial Blood Gas VBG：Venous Blood Gas ①pH 7.40±0.05 7.45＜Alkalemia 7.35＞acidemia ②CO2 ↑↓ respiratory Alkalosis / acidosis HCO3 ↑↓ metabolic Alkaloses/acidosis ③－1 Metabolic acidosis AG＋ gap acidosis 「AG＝［Na+］－（［Cl-］＋［…

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 補液の組成を大体知っておく 生食 Na154mEq リンゲル Na 140mEq アクメイン＋Ｇlu 1号液 Na半分くらい 80mEq 2号液 K＋ Na80mEq 3号液 Ｋ＋ Na40mEq 3AG ＋Glu 4号液 Ｋ－ ５…

25歳男性 MMT3/5 左右差なし K1.8 CPK 11000 下痢 二か月 → 問診 1日何回あるか 便の性状（水様？ 血性？） 体重は減っていないか 下痢の鑑別：✓炎症性腸疾患 ⇒ 消化器内科にCF頼もう、CRP見よう ・クローン 水様のことが多い ・UC 血性のことが多い ✓過敏性…

45男性 喀血 「コップに半分くらい赤いのが出た」 →病歴聴取はsemi-close ended questionにする（＝選択肢を与える）と効率的 例えば、血尿なら ロゼワイン クランベリージュース トマトジュースどれみたいでしたか。喀血なら、ティッシュにちょっと付いたく…

降圧薬の考え方 カテゴリーで覚える 60歳男性 もともとCCB ACE A:ACE/ARB/ARNI レニベース アジルサルタン B:βB カルベジロール C:CCB アムロジピン ニフェジピン→浮腫でることがある アテレック→浮腫出にくい D:diuretics ラシックス サイアザイド A,B→RAS…

病歴聴取①History 聞き出すコツ SIQ OR AAA PT S : Site, 場所 I : Intensity, 痛みの強さ 10段階のpain scale Q : Quality, 痛みの性状 O : Onset いつからですか 間欠的な痛みの場合 F : Frequency , O : Onset , D : Duration R : Radiation, 放散痛 A : …

① post infectious cough 感染後咳嗽症候群上気道症状、喉痛い ± 鼻水 ± 咳 → ウィルス感染 かぜそのあと咳が止まりません。 ✓熱ありなら、fever work up✓熱あり、膿性痰 なら 肺炎にcommit してmanagement✓熱なし 痰なしだけど、咳が止まりません → バイタ…

スライディングスケールでカバーしていい？ ダメな人は？ Ⅰ型糖尿病の人 basal insulinがない。→DKAになる可能性が高い。 →絶食でもbasal insulinが絶対に必要 →インスリン持続点滴 またはグラルギン もともとのインスリン需要量を把握して入院中の投与量を…

Ex. 45M HTN既往の方 のどがふさがる感じ、口も腫れぼったいという主訴で来院 鑑別： 扁桃炎、扁桃周囲膿瘍 →扁桃腺を見る。腫れていないか、白苔がついていないか。扁桃の偏位がないか acute epiglotitis 咽後膿瘍（killer sore throat) →喉の発赤、腫脹が…

IPMNのマネージメント →自分が良く分からない分野の病気に関しては全体像を頭に入れる 膵管内乳頭粘液性腫瘍 良性なことも多い、一部悪性化する high risk features(悪性の疑いを示す所見）があるものはclose follow up する １）閉塞性黄疸を伴う２）膵頭部…

■肝硬変の症例の死因：（＝なにが原因で死亡するのか？）大きく下記に分類されると覚える Malignancy（主にHCC） 静脈瘤破裂 肝不全 HCC 感染 ■「肝機能が悪い」ことを論理的に分類： １）必要なものが作れない系： T.P Alb T-cho ChE INR 半減期が短いのはI…

判断のための問診のコツ： アルコール量：ビール？ ワイン ウィスキー チューハイ缶？ 焼酎原液で買っている？ 焼酎を買ってきて、水割り、湯割りにしてますだと、結構飲んでる量が多い可能性が高そう。自分で割るだと濃くなってくることも。 アルコール血中…

Ex. 70M septic shock ボーラス、ABx. Nad VAP HCT 投与で蘇生 day3 昇圧剤はoffできたが、肺水腫になったので利尿をおこなった。 するとNa140 →145→149と上昇してきた。 ◎Lasixはhalf saline 生食½の尿が出る 生理食塩水はNa154 1/2生食＝Na70位の尿がでる …

右眼球外傷→摘出するほどではなかった。follow up で気をつけることはなんでしょう 「交感性眼内炎」blood brain barrer 脳血液関門のようなバリアが眼にもある。ブドウ膜の細胞に対する自己免疫反応で、外傷眼とは反対の眼におきる炎症を交感性眼内炎という…

熱傷 受傷機転を聞きましょう 深達度の「予測」のために、受傷機転の聴取は重要。 Ⅰ 発赤だけ Ⅱ 水泡 Ⅲ もっと深い 見た目ですぐ区別がつくとは限らない 最初は浅Ⅱ度と思っても感染を併発して、経過中により深くなっているということも ある 状況証拠として…

✓最初はepigastric pain(上腹部痛）～ discomfort ～nausea ✓それがだんだん右下腹部に移動していって、 ✓migration to the Right lower quadrant（右下腹部への痛みの移動） ✓localized tenderness 限局した反跳痛 Alvarado score （上記ナチュラルコースを…

最初の主訴「耳下腺が痛い」 何か炎症はある。 ➡耳下腺じゃなさそう 咽頭痛もあり。 ➡扁桃周囲膿瘍からの腫れの可能性もあり。 ➡ならば、どんな症状があるか。➡開口障害 扁桃の腫れ➡なかった ➡扁桃周囲膿瘍じゃなさそう。もう少し下のリンパ節なんだろうなー…

PaCO2 とPvCO2 ABGでないとみられないもの →PaO2 PaCO2は、VガスのPvCO2でも大まかには見られる。 HCO3もVガスで見られる。 ○トレンドだけみたいなら、Vガスでもよい（PvCO2＝PaCO2＋5） →CO2をフォローしたいだけならAラインはいらない ○厳密にPaO2みなくて…

症例① 75歳女性 家の中で転倒し、右側胸部を打撲し、肋骨骨折、液体貯留あり。 血胸の可能性あり、ドレナージしたところ血性の胸水流出あり。 しかし、まあまあドレナージできたが、少し残ってしまった。 呼吸器外科のコメント：「フィブリン化は避けたいで…

挿管の準備のSOAP MD Suction： 吸引チューブ →必ず実際に吸引できるか確認する Oxygen： BVM O2 ① 今まで普通に呼吸をしていた方の場合、あまりBVMで換気をすると、 胃に空気が入ってしまう。自発呼吸に合わせて少し補助するくらいでいい。 ② preoxygenatio…

発熱患者 誰を外来でmanagement? 誰を入院させて C.BUS路線？ 風邪をrule inする症状は ➡上気道症状 鼻汁 咳 咽頭痛 咳は肺炎じゃないんですか？ 咽頭痛は扁桃周囲膿瘍じゃないんですか？ 上気道炎は ウィルス感染 →喉にも鼻にも、気管にも感染する →3系統に…

early CT sign ①脳溝の不明瞭化 ②high MCA sign MCAの高輝度 ③基底核の不明瞭化 ④島回の不明瞭化 左右差大事 CTの読影を磨く以外にも、 ここに症状があるから、ここに所見があるだろうとearly CT signを見る Ex.右片麻痺で、言葉ははっきりしゃべってる ➡基…

✓ABC-OMI →蘇生（バイタル安定）してからCT ↓ ✓NIHSS ✓血糖チェック 低血糖なら片不全麻痺にならない？ storoke mimics あらゆる代謝性のレベル低下などはfocal neurological symptomを呈しうる 右不全麻痺➡頭だ。。。と飛びつかない ↓ CT tPA：禁忌項目に対…

腎機能が Cre 0.8→2.0 2.0→3.0 BUN↑ 尿量が減ることが多い 【原因】 腎前性：ボリューム少ない。血圧低い、頻脈 IVC 病歴→ 熱中症、飲まず食わずで倒れてた人、ノロウイルスで来た人 FENa=クレアチンニンがどれくらい出て行ってるかの内のNaが どれくらいで…