薬剤熱の型

小さな一般論（型）

薬剤熱；比較3原則

比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP上がらない　

 薬剤熱を疑ったら何を情報収集？　

最近の薬剤投与、特に新規開始薬。

全身の皮膚をしっかり診察。

粘膜疹の有無（眼球結膜や陰部粘膜は、診察および主観的症状重要
「目がごろごろしたり痛かったりしないですか」
「陰部が排尿時に痛んだりしないですか。」

好酸球増多の有無（出してなければ、WBC分画提出）

腎盂腎炎の型

腎盂腎炎の型　Pyelonephritis:シアトルの時の私の型：

1. Causative pathogens: GNR (E.coli (80%), Klebsiella, Proteus), Enterococcus, Staph saprophyticus
2. Rule in for Pyelonephritis: CVA tenderness, suprapubic tenderness, U-WBC, U-GS
3. R/o obstruction
4. DDx: urethritis, prostatitis
5. May take 48-72 hrs for fever resolution
6. r/o resisant pathogens, STIs, obstruction, perinephric abscess, renal abscess, emphysematous pyelonephritis if not improving. 
7. If Staph aureus from UCx and BCx, consider primary bacteremia. 

腎盂腎炎の型です。

覚えるのは上記だけ。

理解するために下記。

65歳男性、もともと糖尿病高血圧。今回は熱発・悪寒で総合内科外来受診し、尿中WBC>100/HPF,　尿のグラム染色でグラム陰性桿菌(++)であり、腎盂腎炎の診断で入院。　セフォチアム（第二世代セフェム）点滴投与。 

入院2日目だが38度台の熱発続くため、内科当直のあなたにコールあり。　
ナース「38度以上でDR.コールなんですけど。クーリングで経過観察でいいですか？」

1. Causative pathogens: GNR (E.coli (80%), Klebsiella, Proteus), Enterococcus, Staph saprophyticus
   起因菌は、上記くらいは覚える。
   自然に、その施設のE.coliのantibiogramを見なきゃと思えるようになる。
   
   
2. Rule in for Pyelonephritis: CVA tenderness, suprapubic tenderness, U-WBC, U-GS
   「腎盂腎炎です」と診断（comit)するために、CVA叩打痛、恥骨上圧痛（←膀胱炎）、尿中WBC上昇、尿グラム染色で菌がいることの確認。
   
   
3. R/o obstruction
   閉塞機転の除外。腎エコーでもCTでも妥当。
   関連のある陰性所見（pertinent negatives/positives)として、
   今までに腎盂腎炎になったことは？　尿路結石と言われたことは？の把握は必須。
   
   
4. DDx: urethritis, prostatitis
   尿中WBC上昇していて、細菌尿なので「腎盂腎炎です」ではなくて、尿道炎、前立腺炎じゃないよね、も忘れずに。
   
   
5. May take 48-72 hrs to fever resolution
   

   一般論①　腎盂腎炎は、抗菌薬が適切でも解熱に48-72時間かかることもある。
   一般論②　だからといって、熱が出てもただ放置ではなく、Septicになっていないかの評価必須。
   前回の誤嚥性肺炎の時と同じ。
   熱型（Tmax),RR, 意識レベル、HR、BP、悪寒戦慄の有無を把握し「悪化していないことを把握しつつのclose observation」 
   例：もともとSBP160/であった人が降圧薬ホールド中にもかかわらずSBP100/　に低下してきていればsepticになっていると有意と取らなければならない。　
   
   

6. r/o resisant pathogens, STIs, obstruction, perinephric abscess, renal abscess, emphysematous pyelonephritis if not improving. 
   
   改善してこないときの思考過程：
   
   • 抗生剤があたっていないのか→　グラム染色の結果、感受性結果など確認 　例；Enterococcusならセフェムは効かない、E.coliがESBLだった、など。
   • 抗生剤の量が適切でないのか→　腎機能での用量調製を確認 　例；入院時脱水でCre↑あり、その腎機能で調整した抗生剤量で開始→補液で腎機能改善したにもかかわらず調整しなおしていない、など
   • 腎盂腎炎の合併症をきたしていないか

   　　→　閉塞機転（水腎症が後から明瞭化する症例もあり）、腎膿瘍（renal abscess)、腎周囲膿瘍(perinephric abscess) 

   • もし重症糖尿病患者なら？→　気腫性腎盂腎炎の可能性あり。 →鑑別に挙がれば自然に最近の血糖コントロール・HbA1cの情報を収集する必要を感じるはず。
     →上記を頭に入れれば「なんとなく良くなってないからCTとります」ではなくて、「抗菌薬開始48時間後ですが、悪寒戦慄続きます。腎膿瘍、閉塞、気腫性腎盂腎炎除外目的でCTをとります」という思考過程ができるはず。
   • そもそも腎盂腎炎でいいのか？　

   　　　　　　1）前立腺炎（STI)からの膿尿ではないか？　下記
                          2）菌血症からの二次的な細菌尿なのではないか？
   　　　　　　3）一度解熱して再度熱発なら、薬剤熱？　
   　　　　　　　　　　入院後発症の痛風発作？　　∴全身診察必要。
   
   

7. If Staph aureus from UCx and BCx, consider primary bacteremia. 
   別項：

   尿から 黄色ブドウ球菌陽性の時の型 - Dr.Yukaの５分間ティーチングブログ

   　参照

〇男性尿路感染（尿中WBC　↑↑）の鑑別：

腎盂腎炎、膀胱炎、前立腺炎、尿道炎

起因菌のめぼし

　　　　　＞３５歳；普通の尿路感染の起因菌（＝上記のE.coli, Kleb, Proteus,,）

　　　　　＜３５歳：STIの起因菌（すなわちGC/Chlamydia　GC=淋菌、Chlamydia=クラミジア）　STI = sexually transmitted infection

症例続き：

左CVA叩打痛（＋）であり、再度エコー施行したところ、左腎盂の拡張が入院時よりも著明に。左膀胱尿管移行部に結石とおもわれる所見あり。　閉塞機転と考えて、Double Jカテーテルを泌尿器科に依頼して挿入　→　挿入時に混濁した尿流出、尿のグラム染色でもグラム陰性桿菌（＋＋）。

熱発もすみやかに改善した。　 　

（平凡な症例からも、起こりうる可能性のあることを広げて教える、という意味で、あえて平凡な症例にしました。　）

参考資料：　

Hospitalist 2015;vol.3: no.1 pp.258-266 北野の5分間ティーチング連載　腎盂腎炎バージョンで、引用文献はこれに逐一載っていますので、記載部位を見つけたい方は参照してください。　

誤嚥性肺炎の型

誤嚥性肺炎の型

Aspiration pneumonia:シアトルの時の私の型：

1. differentiate: aspiration pneumonia or aspiration pneumonitis (chemical pneumonitis)
2. SpCx+GS：GS: polymicrobial pattern, common pathogens are oral anaerobes. 
3. R>L due to tracheal anatomy, but could occur superior portion of lower lobe if spine (=dependent area) 
4. ST evaluation
5. Dental check 
6. RT (PT) for pulmonary drainage
7. ABx choice：ABPC/SBT, CTRX+MTN *1 
8. Follow trend of: fever(Tmax), SpO2, RR, lung sounds, SOB/cough, shaking/chill
9. w/f empyema or lung abscess 

静岡医療センター（Junji町先生率いるHMEPプログラム）に、定期的にティーチングに行くことになりました。

「完璧」を求めるのじゃなく、今日したティーチングを（＝私の頭の中を）そのまま公開しようと思う。帰国して10年たとうとしている。ガンガンjot down(殴り書き）しないと、忘れていきそうで怖くなってきた。

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80歳女性、アルツハイマー型認知症、誤嚥性肺炎で入院２日目（架空症例)

上記がそのまま理解できれば、下記は読まなくて大丈夫。

逆に、下記を読んだ後、覚えるべきことは上記だけ。

Aspiration pneumonia:シアトルの時の私の型：

1. differentiate: aspiration pneumonia or aspiration pneumonitis (chemical pneumonitis) 
   誤嚥性肺炎なのか、化学性肺臓炎なのかを考える。
   胃内容物（酸性）を吸い込んだ化学的炎症のみが、化学性肺臓炎。
   感染を来したのが誤嚥性肺炎。
   化学性肺臓炎だけでも24-48時間は熱発する。
   重症でなければ化学性肺臓炎と判断（comit)して、抗菌薬なしで経過を見ることも妥当だが、empiricalに抗菌薬を開始して酸素化改善後に速やかにオフにすることも妥当。
   
   
2. SpCx+GS：GS: polymicrobial pattern, common pathogens are oral anaerobes. 
   典型的には口腔内常在菌（嫌気性菌）が起因菌で、グラム染色では複数菌多数。
   
   
3. R>L due to tracheal anatomy, but could occur superior portion of lower lobe if spine (=dependent area) 
   左右の主気管支の分岐の角度から、右にたれ込むことが多い。
   が、仰臥位なら下葉の上部にもたれ込む。
   いわゆる　dependent area (重力加重域）という概念を。
   
   
4. ST evaluation
   ST（嚥下リハ）評価。今後食事どうするか検討。
   
   
5. Dental check 
   齲歯、膿瘍などがないか口腔内チェック。
   歯科受診が理想的ではありますが、入院中に困難な施設も多いとおもわれます。うち（聖マリ西部）も、VMMCも、主治医が普通に観察する範囲にとどめてました。もちろん、積極的に治療すべき歯があれば歯科受診を。※
   
   
6. RT (PT) for pulmonary drainage
   RT（呼吸療法　or PT理学療法）依頼して、排痰リハ。ADLあげる。寝かせきりにしない。
   肺炎の治療は、抗菌薬よりも排痰が重要。
   「抗菌薬はスパイスです。肺炎を治すのは本人の免疫力と排痰です（うちの純国産感染症内科医若竹Dr.の格言）」
   
   
7. ABx choice：ABPC/SBT, CTRX+MTN *2 
   口腔内嫌気性菌カバーのある抗菌薬選択を。
   入院/点滴抗菌薬なら、アンピシリン・スルバクタム、セフトリアキソン＋メトロニダゾールは妥当。日本ならセフメタゾールも妥当。
   ただし、その患者さんの全体像を見て考えること。
   パーキンソン病終末状態や、認知症で寝たきり全介助の方で、誤嚥すること自体が止められない方に、抗菌薬をどんどんエスカレートしても、多剤耐性菌を増やすだけです。
   
   
8. Follow trend of: fever(Tmax), SpO2, RR, lung sounds, SOB/cough, shaking/chill
   肺炎が改善してきているかどうか見るのは、胸部レントゲンではなく、臨床症状！！
   熱型（全体のトレンドかつ、その日の最も高い体温Tmaxでフォロー）、SpO2, RR, 補助呼吸筋の使用（＝苦しそうか）、呼吸音で「改善している」か「不変and/or 悪化している」かを判断。
   Septicになっているかという点で、「血圧↓　脈拍↑　意識レベル低下、悪寒戦慄」がないかの把握は必須。
   
   
9. w/f empyema or lung abscess 
   watch for(注意）膿胸や、肺膿瘍になってきていないか。
   上記8.で「悪化している」と判断すれば、「なんとなくレントゲン」「なんとなくCT」ではなくて、「誤嚥性肺炎として治療していますが、熱型、呼吸状態が明らかに悪化しています・改善傾向を認めません。膿胸・肺膿瘍の除外目的でCTを撮影します」という論理構築を。
   
   

*1:Sanford Guide Web edition.  Pneumonia, anerobic or aspiration. reviewed 4/22/2019 

*2:Sanford Guide Web edition.  Pneumonia, anerobic or aspiration. reviewed 2019/4/22, 

心臓聴診_超基本_All Pigs Eat Too Much_In the Clinicシリーズおまけ

All pigs eat too muchで私は覚えました(北野)
この最強点と、放散部位、収縮期vs拡張期、吸気で増大するかで　
シンプルに評価できます。

聴診部位_最強点_All Pigs Eat Too Much

A弁領域：　第２肋間　胸骨右縁　（RUSB）
P弁領域：　第２肋間　胸骨左縁　（LUSB）
（Erb point：　第３肋間　胸骨左縁　）　
T弁領域：　第４肋間　胸骨左縁　（LLSB）
M弁領域：　第５肋間　鎖骨中線　（Apex）

RUSB:　Right upper sternal boarder

LUSB:  Left upper sternal boarder 

LLSB:  Left lower sternal boarder

Apex: 　心尖部　or PMI (point of maximal impulse 心尖拍動)　　

　心臓の聴診は　奥深いですが、細かいことにこだわるよりも、上記で評価する・カルテ記載することから始めることを強く薦めます。これはすぐに誰でもできるようになります。

　A弁領域で最強点の収縮期雑音　⇒　ASだろう　

　A弁領域で最強点の拡張期雑音　⇒　ARだろう

　M弁領域で最強点の収縮期雑音　⇒　MRだろう

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上記を基本として頭に入れた上で下記を追加してゆければと思います。

●　前回AS（Aortic stenosis）の稿でかきましたが、ASの心不全は、Afterload dependent かつpreload dependentです。言い換えると、SBPが160mmHgあっても、ニトログリセリンIV投与で突然ショック(LOS low output syndrome) になる可能性があります。

なので、心エコー歴のない、初発CS-1心不全症例を対応するときに、ASの収縮期雑音がないかだけは聞いておく必要があります（←シアトルの循環器内科指導医、当院の桝井良裕Dr.吉田徹Dr.皆様からの耳学問）。

●　上記基本が頭に入ったら、A弁領域を最強点とする収縮期雑音
→ASのほかにHCM（Hypertrophic (obstructive) cardiomyopathy)も引き出しに追加。

●　AR（Aortic regurgitation）雑音があるかも。カラードプラーでAR目立つ。このARは血行動態にどれくらい関与しているんだろう？
→（AR-PHT測定にモタモタする私のような非循環器内科医の強い味方）ARの重症度は拡張期血圧を確認。カラードプラーが派手でも、例えば血圧120/80ならARの重症度としてはそれほどではないはず（言い換えると、重症ARなら拡張期血圧がもっと低いはず＝脈圧が開大するはず）（←当院センター長　桝井良裕Dr.、副センター長　吉田徹Dr.、私が心エコー教わった技師さん皆様からの耳学問）　

●　MS （mitral stenosis）rumble って低くてそもそも救急外来でゼーゼー言っている患者さんで聞けないよね？　
→　MS はrumbleにこだわるよりもむしろ、エコーでM弁の動き、左房拡大を評価。

私は聴診に特にこだわりがあったり、極めているわけでは「全く」ありません。総合内科医、カバー範囲広すぎて、心臓の聴診だけを極めるのは難しいと思います（極めてられる先生、お許しください。尊敬してます）

ですが、聴診も強力なツールのひとつです。疾患ごとにどのツールが役に立つかを組み合わせて使っていければと思います。

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心臓の聴診のすばらしいサイトがあります。

Thinklabs 心音ライブラリー

これはGeneralist 仲間のDr.Joel Brancが教えてくれました。

私も頻用しています。

「聴診→　
自信を持ってカルテ記載（言語化する。これ重要）→　
心エコーで答え合わせ→
違ってて愕然（笑）」

を繰り返してともに成長しましょう。

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心雑音強さ記載　Murmur Grades　備忘録　

		Thrill
Grade I/VI	faintest murmur that can be heard  (with difficulty; murmur usually softer than S1 and S2)	No
Grade II/VI	faint murmur but has the same intensity as S1 and S2	No
Grade III/VI	louder than S1 and S2	No
Grade IV/VI	loud	Yes
Grade V/VI	very loud and can be heard with slightest touch of the stethoscope	Yes
Grade VI/VI	loudest and can be heard without a stethoscope	Yes

AS（大動脈弁狭窄症）ゲシュタルト: In the Clinicシリーズ

ASの原因の主なもの2つ　（文献１）

• 老人性石灰化大動脈弁狭窄症　（最もよくみられるタイプ）
•  先天的二尖弁　（５０歳代など若年のASとして認める）

ASの３つの主要症状　（文献１、２）

• A: angina狭心痛　　　　                     無治療の予後５年
• S：syncope, presyncope 　失神、前失神　              ３年
• D: dyspnea呼吸困難　　                                            ２年と言われる　

ASを疑うゲシュタルト：　（文献２）

• 身体所見：　小遅脈、胸骨右縁上部(RUSB)を最強点とする、
  収縮後期駆出性雑音、頸部に放散
• 症状：上記
• 検査所見：　心電図で左室肥大　

診断：

• 心エコー（経胸壁）
• 循環器内科or 心臓血管外科へコンサルト：

                 継時的フォローおよび弁置換のタイミングを含め、
　　　　　無症状でも紹介を．

In the ClinicシリーズAS (Aortic stenosis, 大動脈弁狭窄症）の型です。

私自身は、ASの症状・予後予測の、ASD（AS deathと覚える）は頻用しています。

AS心不全で入院されたときの急性期マネジメント・血行動態把握のキーワードとして

ASはpreload dependent かつ、afterload dependent　

も必須の「型」です。

また、次回心雑音の「型」書きますが、ASの診断は心雑音聴取が必要不可欠です。

私が教わった心エコーの技師さんからの格言：

「AS（疑い）だけは、必ず聴診してからエコーをあてること。なぜならば、重症ASでは、狭窄が強すぎるとAVmaxのジェットがピンポイントしかなく、拾いにくいことがあるから。言い換えると、収縮期雑音の全くないASはないと思って可」　

もちろん、ASは重症になりすぎるとむしろ収縮期雑音が減弱することも事実ですが、総合内科医としては重箱の隅ならぬよう、上記の「型」から入っていければと思います。

文献

１.　In the Clinic, Aortic Stenosis. Ann Intern Med. 2017;166(1): ITC1-ITC16.

２.　Pocket Medicine 6^th edition, p.1-20.

３.　In the Clinic, Aortic Stenosis. 日本語版, Annals of Internal Medicineにupload!!

YouTube:Dr.Yuka 5分間ティーチングブログ　

www.youtube.com

静脈うっ帯性下腿潰瘍 Venous leg ulcers_In the Clinicシリーズ

静脈うっ帯性下腿潰瘍　(venous leg ulcers VLU)　

静脈うっ帯性皮膚炎　（venous stasis dermatitis) 

●静脈うっ帯性下腿潰瘍・静脈うっ帯性皮膚炎という病態の認識を！！（注１、2）
下肢の慢性静脈不全（静脈弁の機能不全、静脈の逆流）
⇒　下腿の浮腫・痛み・色素沈着、下腿潰瘍、瓶を上下逆さにしたような変形

●日本では認知度が低いため、「蜂窩織炎」として治療されてしまっていることも多い。
リスク因子：加齢、肥満、DVT/PEの既往など

●静脈うっ帯性下腿潰瘍の診断：
上記の症状・身体所見
（VLUはほとんどの症例で病歴と臨床所見に基づいて診断してよい．（文献１））

●除外すべきもの（文献１）：
末梢動脈疾患（∴ABI施行）
糖尿病性ニューロパチー（∴糖尿病評価）
長期間の圧迫（∴病歴聴取）
蜂窩織炎（∴病歴・身体所見）

●治療（文献１）：
下肢挙上（3~4回/日　×30分間、下肢を心臓より高く上げる⇒　浮腫軽減、循環改善）
圧迫療法：弾性包帯・圧迫療法により、浮腫軽減するのみでなく、潰瘍の治癒率が改善！！(注２)

注１：瓶を上下逆さにした形の変形(「逆シャンパンボトル」などと形容されます）、色素沈着、浮腫、下腿潰瘍　

Copyrightから写真をここに貼り付けられないですが、In the Clinicのなかに、典型例の写真が多数載っています。ぜひ見てみてください。百聞は一見にしかず。

Webで　venous leg ulcers, venous stasis dermatitisで検索すると 写真多数見つけることができます。

写真1，2，3，4，5，6，7，

注２：私自身、Venous leg ulcersという概念を、米国老年科ローテーションまで知りませんでした。

米国老年科外来 (Geriatric clinic) で、圧迫療法(弾性包帯を巻いて帰る）を行って1週間後、2週間後とフォローすると、浮腫も疼痛も潰瘍も劇的に改善するのを何人も目の当たりにしました。

日本でも「両下腿難治性蜂窩織炎」として対応されていた入院症例の相談をうけ、弾性包帯で圧迫を開始すると、発赤・疼痛・浮腫・炎症マーカー・熱型いずれも軽快した症例もみました。VLUであると診断できれば治療が行えるという意味でぜひ認識できるようになってください（もちろん、上記鑑別診断を必ず除外してください）。今後日本も高齢化・肥満の増加でVLUが増加すると予測されます。

文献

１:　In the Clinic, Venous Leg Ulcers. Ann Intern Med. 2016;165(3): ITC17-ITC32.

２：In the Clinic

Venous Leg Ulcers (Japanese Version) | Annals of Internal Medicine | American College of Physicians

Annals of Internal MedicineのWPにJapanese version としてUploadされています！！

急性期脳梗塞の型＿超基本＿JC20選動画あり

急性期脳梗塞（疑い）の型＿超基本

•  ABC
•  NIHSS
•  血糖チェック
•  頭部単純CT（目標20分以内）

 平行して

1.  神経内科　or 　脳外科コール
2.  ルート確保、採血（優先は血算、凝固）．動脈穿刺は基本的に禁
3.  胸部レントゲン、心電図
4.  体重測定（∵tPA投与量決定）

•  tPA<4.5時間
•  Door to needle time　目標60分以内
•  tPA投与するなら　BP goal <185/110

•  6時間以内かつICA or MCA-M1閉塞→もともと血管内治療の適応

•  ガイドライン改定点：16～24時間以内でも、下記は血管内治療適応となりうる (DAWN, DIFFUSEの2本のtrialをうけて）

1.  DWI-clinical mismatchかつ
2.  ICA or MCA-M1閉塞かつ
3.  もともとのADLが良い（mRS 0 or 1）

（●時間は、すべて最終未発症時間から●時間の意）

上記は、下記の動画と一緒に見てもらえるとより理解できます。

厳選論文20選！！動画一部公開！！
ACP日本支部総会で毎年やっている平岡栄治先生総監督（＋八重樫牧人先生、北野夕佳）の超人気セッション。
そのデモ動画が完成しました。

１）当院の堤健先生の論文紹介
２）北野のまとめ
３）当院の気楽な紹介　の構成です。
ぜひ見てみてください。
ACP日本支部総会に参加すれば、この１）２）が、各分野聞けます。すごいでしょ？　

私もこのセッションのおかげで、化石化せずに各分野なんとかしがみついています。
ぜひ2019年ACP日本支部年次総会(2019.6.8-9 京都）でお会いしましょう。
素晴らしい動画作成いただいたAntaaの藤井達也先生に感謝。

【動画URL】

神経
https://youtu.be/E_mtUDPQYvE