異物誤飲疑い

サンプル症例：
①68M　認知症あり。施設入所中。歯間ブラシがなくなった。呑み込んだ可能性あり、　　　

　救急搬送された。

②２M　ブロックで遊んでいて、口に入れていたが、口からなくなっていた。

　のみこんだ？　

吐きだした？
　　レントゲンで映るかどうか？　素材を聞く。持ってきてもらう。
　　　→患者の体表にテープで張り付けてレントゲン。胸部・腹部単純レントゲン。
　　　→映ってない
　　　→CT？　内視鏡？　安静が無理など。→リスクベネフィットを考え判断
　
消化管異物でまずいもの
　　①ボタン電池→胃酸で溶けてアルカリ物質が出てくる。

　　　　　　　　　アルカリ物質は組織融解性がある
　　　　　　　　　→胃・消化管穿孔を起こしうる
　
　　②強力マグネット　2個以上
　　　超粘膜をはさんでくっついて、その部分が血流低下、壊死、穿孔
　　　くっついて動かないから排泄されない。

消化管異物でまずくないもの　
　　　2cm程度、鈍的、プラスチック
　　　　胃内→GIFでとれるなら取った方がよい可能性が高い
　　　　胃より先（肛側）　→　心配なのは、詰まってしまう　破れてしまう

→継続的に診察。腹膜刺激症状が出現しないか。腹部単純写真。異物が動いていればOK　
　　　　　　24時間以上、同一部位に停滞していたら、まずいかもしれない。

www.youtube.com

高齢者の『嘔気・気分不快』も怖くない、網羅的鑑別

サンプル症例：

         75歳 男性

         既往歴：糖尿病　高血圧　高脂血症　陳旧性脳梗塞

         吐き気、気持ちが悪いと救急搬送された。嘔吐なし。腹痛±

         Vital signs:
                 BP 140/80 HR 90 SpO2 98% RR20 BT 36.7℃　➡特記すべき所見ない

         何から手をつける？

         鑑別から考える　common 　critical　 curable

          　ACS：胸痛は？　冠疾患の既往は？　12誘導　心エコー
                        心筋逸脱酵素（上昇までに3－6時間かかる）　

          気持ち悪くなってすでに12時間経過していて

　　　(かつ症状がずっと持続していて）、心筋逸脱酵素の上昇がなければ、

　　　上がってないと判断してよし

　　　　Stroke：神経診察　頭蓋内出血　慢性硬膜下血腫悪化の可能性　➡　頭CT

　　　　Abdomen：腹膜刺激症状ある？　

　　　　　　　　　イレウス　消化管穿孔　胃潰瘍、十二指腸潰瘍　

　　　　　　　　　➡　レントゲン　CT

　　　　Electrolyte/metabolic：低Na　高Ca　DKA/HSS・・・・
　　　　　　　　　生化学　血液ガス（VガスでOK）➡∵アシドーシスみたい

youtu.be

顔面神経麻痺の診察 Facial palsy

「神経診察」　　参照：Care Net TV　　フィジカルアセスメント大全
https://carenetv.carenet.com/series.php?series_id=360&keiro=topcategory_pc_11　
アカウントさえ作れば、「通しの身体診察」を無料で見られるようにしてあります。

ビックりした顔　で、おでこのしわを見る
↓
眼をつぶる　眼輪筋　←まつ毛が、左右同じくらい、きゅっと入るかどうか見る
↓
いー　口角下垂をみる
↓
あー　カーテン徴候みる
↓
ベー　舌下神経見る

Facial palsy 　
片側のおでこにしわがよせられなければ、おそらく末梢性
　だが、画像評価はする方向で妥当。

原因は非特異的、おそらくウィルスの関与。VZV、非特異的なウィルス
ウィルス感染で神経が腫れて麻痺

Tx：PSL60mg/day 7day ±アシクロビル（バラシクロビル）
迷ったら毎回UptoDate参照Bell's palsy: Treatment and prognosis in adults

患者に説明すること　
・顔面神経が麻痺が残る可能性
・眼の保護　角膜保護　アイパッチ←　重要！！！

youtu.be

Nephrotic syndrome ネフローゼ症候群

         ネフローゼ症候群の方が救急外来に搬送された時、何を考える？]

             ①　尿蛋白　3.5g/day　浮腫ある　アルブミンが低い
　　　           血管内vol↓　AKIになりやすい　shock/hypotensionになりやすい

              ②　Hyper coagulopathy 血栓ができやすい　DVT PEの高リスク
　　　           尿に蛋白が失われる→凝固因子の作成が亢進する

              ③　immunocompromised 易感染性
　　　            尿蛋白に免疫グロブリンなど免疫物質が失われる。

                       Hypogammaglobrinemia ガンマグロブリンが下がることによる

 
                         　　Ex. lupus nephropathy　 nephrotics syndorome

           プレドニン　Cy A(シクロスポリン)
　　　　→ネフローゼ症候群で易感染性な上に、免疫抑制剤が投与されている状態
               →きわめて易感染性だと思って対応する

youtu.be

脳出血の好発部位

脳出血の管理→別の動画  https://youtu.be/iLftEaZDqJQ

脳出血の好発部位
➡北野作成の語呂「必死で今日しよ」　（被殻　視床、橋、小脳）頻度は大体この順

脳出血の原因　➡高血圧　高齢
・高齢者で、高血圧既往ありの方が被殻出血だったら、一般的な脳出血なのかな。
・若くて、高血圧でもない方が皮質下出血だったら、他の原因があるのでは？と考える

        →具体的には下記
             

          もやもや
           AVM
           脳腫瘍
           アミロイドーシス
           Septic emboliで出血　   など

   血腫除去の適応にならないのは
　      脳幹、視床はならない（深いから=アプローチしにくい）
　      被殻、皮質下、小脳は適応になりうる（浅いから＝アプローチできうる）

脳幹出血、視床出血でも、出血で水頭症になってたら、脳室ドレナージの適応になりうる

youtu.be

MM多発性骨髄腫

ゲシュタルト
   MM　
       Anemia
       Ca↑
       Cre↑
       Bone pain
       TP-alb↑
　これらがそれぞれは軽度なことがある。

　 Hb 10
    Ca105
    Cre1.8
    Bone pain 　高齢で「前から膝も腰も首も痛いんですよね。。。」にマスクされる
    TP7.5 Ab2.8
            ➡それぞれの値は大した異常じゃない
　　　 ➡全体像として、なんか貧血だし、なんかカルシウム微妙に高いし・・・
　　　　 そういう目でみると、たんぱく―アルブミン解離あるかもしれない。

➡MMを疑ったら
       SPEP：serum protein electrophoresis　血清蛋白電気泳動
       尿蛋白が陽性なら。UPEP
       UPEP：urine protein electrophoresis　尿蛋白電気泳動
      外来で尿蛋白がどれくらい出ているかわからない人は？
      スポット尿で、尿中の蛋白/尿中Cre　≒　１日の尿蛋白の量（グラムクレアチニン）

www.youtube.com

頭部外傷 傷を縫うだけで大丈夫？

頭部裂創　　5cm

          もし、縫合お願いしますー、と頼まれたら・・・

          何にも考えずに傷を縫うだけでよい患者かどうか。

 アセスメントされてなければ、きちんと責任もってアセスメントしなければいけない。

　どうやってケガをしたかを聞いて、頭だけの外傷でよいかを評価する。

      ①例：階段の下で倒れてて、通行人が119して搬送された。

                      →全身の外傷を考えなくて大丈夫かな？　という眼でみる

       ②例：（一緒にいた人から）気を失ったみたいになって急に倒れたんです→失神？
　                失神mimic　失神ぽい症状で来る

         ✓ ACS　胸いたくない？　気持ち悪くない？　EKG、心筋逸脱酵素？

         ✓ AA　胸痛くない？　背中痛くない？　血圧の左右差？　Documentationする     　　         ✓ PE　胸痛くない？　深呼吸で胸痛くない（胸膜痛）？低酸素？

 　　 ✓ Sz　けいれんの既往ないですか？         

         ✓ GIB　急性ならHb低下なし。起立性低血圧

www.youtube.com