病棟患者さんの発熱 ＃３

　　この人の感染しそうな場所（＃２）
　　　＋
　　７Ds　
　　
　　　✓Decubitus（褥瘡）

　　　✓CPPD（偽痛風）/Gout（痛風）尿酸が結晶化する/ bursitis 滑液包炎
　　　　入院期間中の痛風発作は良く遭遇する　

　　　　　・例１：CHF →利尿→酸素需要減ったころに痛風で発熱

　　　　　・例２：ショック→補液ボーラス→ショック離脱→利尿→痛風で発熱
　　　　　　　∵入院中は輸液したり、利尿したりfluid shift がすごくおこる

　　　　　　　=血中の尿酸値が変化するイベントが多い

　　　✓C.difficile　　
　　　　抗菌薬が投与されているか？

　　　（抗菌薬が「今」投与されていなくても、「最近の使用」もリスクなことを

　　　　知っておく）下痢してない？　お腹痛くない？

　　　✓DVT

　　　✓Drug fever
　　　　「比較3原則」　－　比較的徐脈　比較的元気　比較的炎症所見上がらない

　　　✓Deep abscess　
　　　　腸腰筋膿瘍　腹壁膿瘍（インスリン皮下注患者）　椎体炎　椎間板炎　

　　　　硬膜外膿瘍

　　　✓Debris 　胆のう炎

　　　✓Device

　NMS　悪性症候群　（neuroleptic malignant syndrome）

　「ゲシュタルト」
　抗パーキンソン薬の中断　抗パ薬の内服量が多い人ほど中断でのNMSリスク高い
　　　Ex. 何かで絶食になった。抗バーキンソン薬を点滴で投与しなかった

　　　　　→悪性症候群発症
　　　Ex. ドパミンアンタゴニスト＝Schizo の薬　
　　　Ex. ハロペリドール　リスパダールの開始or 増量

　離脱　　

　　死ぬ離脱＝アルコール、ベンゾジアゼピン

　　✓アルコール離脱　onset 48-72hr　
　　　　Ex. アルコール多飲者が交通外傷できて入院3日目でプルプルして、発熱。

　　✓ベンゾジアゼピン（精神疾患などで高容量飲んでる場合）
　　　　眠剤で眠前1錠くらいなら急に中断しても大丈夫

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病棟患者さんの発熱 ＃２

Cx  B

      U

      S

Culture BUSをやったとして、その後

介入するかどうかは、やばいかどうか。＝sepsis?  

　　 ①　qSOFA 

　　　　　　BP≦100

　　　　　　レベル↓　GS≦14

　　　　　　RR≧22

トレンドを見る

　　　✓例えば104/60なら大丈夫？

　　　　　→HTN既往　普段はアムロジピン内服して、140台。

　　　　　　入院してアムロジピン中止したのに104/60

　　　　　➡　qSOFA１点ととった方がいいだろうな。

　　　　　　温度板を確認して、血圧が  　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　となっていないか。

　　　✓意識レベル　qSOFAではGS≦14となっているが、

　　　　もともとがE4V4M6 だとするなら、いつもより悪くなっているかをみる。

　　　✓患者のところに行って、はーっはーっとなっていたら（呼吸促迫）、

　　　　sepsisになっているかも。　

　　　②shaking  shivering していたら、sepsisかも

　　　　　➡ sepsis かも。と思ったら、抗菌薬投与。

　　　　　➡forcusがどこっぽいかをcomitする。コインを置く＝comitする。

　　　　　Ex. 尿中白血球が15/視野で、否定できない。尿路感染に一票。

　　　　　　入院4日目だから抗菌薬これにしよう。

　　　　　Ex, 呼吸数増えてる、SpO2がトレンドとして下がってる。

　　　　　　  レントゲンの浸潤影濃くなってる気がする。→肺炎にcomitする。

1. それ以外のこの人の感染しそうなところは？

　　１） UTIで入院した人。入院時、水腎症はなかった。夜熱出るんですよね。

　　　　シバリングもあるんですよね。

　　　　　　→水腎症が顕在化していないか。腎エコーで確認

　　２）胆管炎で入院した人。入院時のCTで閉塞なしと読まれていたが、

　　　　shakingしているんですよね。

　　　　　　→肝内胆管が拡張していないか。総胆管が拡張していないか。

　　　　　　　肝機能が上がってきていないか。エコー、採血をする。

　　３）インフルエンザで入院した人

　　　　　　→ MSSA・MRSA肺炎になりやすい。

　　　　　　　細菌性肺炎を合併していないかという目で見る。

　　４）要介護１の人がGIB 消化管出血で昨日クリッピングした。

　　　　　　→ もともとの胃潰瘍がやぶれたんじゃないよな。という目でみる

　　　　　　→絶対に！！腹部触診する。

　　　　　　胃カメラで誤嚥したんじゃないか？

　　５）施設から肺炎で入院。前にPseudomonoas(緑膿菌)がでていた。

　　　　　　→PIPC/TAZではじめた。一回熱さがったけど、また熱でてきた。

　　　　　　→CD腸炎じゃないよね？下痢してないか。

　　　　＝臨床推論の重要性！！！

youtu.be発熱　

病棟患者さんの発熱 ＃１

夜病棟から、入院患者さんが熱が出てますcallあり。

• 感染症かも。→　カテーテルの挿入日確認。挿入部からの膿性分泌物　＋　culture bus

　Cx　 B：Blood Cx  →あらゆるルートから1セット＋末梢静脈穿刺からの1セット

　　　 U：Urine Cx

 　　    S：Sputum Cx

Blood　Cx：

各一セットずつ

    ✓ Aライン

    ✓ Picc

    ✓末梢穿刺

　　    DTP（differential time to positivity）　2時間以上で有意と取る。

多くのカテーテルが入っていて、カテーテル関連感染を疑って、全部入れ替えられればいいが、入れ替えが難しい場合（広範囲熱傷、多発外傷）などの状況の時に、知っておくと極めて有用。

➡同じ血液量を同じタイミングで採取。そのルートの感染症だったら、

   そのルートからの血培は早く陽性になる。

   例えば、Aラインは５時間後陽性、Piccと末梢穿刺からは10時間後陽性だったら

➡Aラインからの菌量が多いんだなー➡Aラインから入れ替えるか。。。

   という風に使える

真の菌血症か？➡　末梢穿刺の方がきれい

ルートからの菌血症？➡　そのカテーテルが感染しているかに関してはそのカテーテルからの血液培養を見ることは有意義。

Urine Cx：

尿培は結果が出るのに数日かかる。

今、尿に感染してますか？は尿沈渣　

    ✓尿中白血球が上昇しているか？

　✓CVA　knock pain

    ✓恥骨上の圧痛

    ✓尿道カテーテルが入ってるか？

　　CAVTI （catheter-associatd urinary tract infections）hit rate➡3-10%／日!! 　※1

       (尿道カテーテルをいれたら尿路感染症の発生頻度。10dayいれたら少なくとも30％)

       尿カテは必要悪。➡いらなくなったら抜く。

                                    ➡「de-ICU」という概念を知っておく  

                                    ➡ICU状態じゃなくすこと。

               CV　挿管チューブ　尿カテ　鎮静    ➡いらなくなったら抜く。やめる。

Sputum Cx：

PNA？？肺炎じゃないよね？

痰が増えてない？

SpO2下がってない？　酸素需要ふえてないかな？

呼吸数上がってないかな？

　       ➡疑わしければレントゲンとる。

※１　UptoDate： Catheter-associated urinary tract infection in adultsより

referenced 2023 December.

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“Correct coagulopathy“ 出血傾向の補正

       ✓脳出血

       ✓喀血

       ✓GIB　　　

          あらゆる出血疾患で使う

      ✓血算：Plt

      ✓Coag：INR  APTT  フィブリノゲン

      ✓常用薬チェック　点滴/内服　オーダー確認

　　➡抗血小板薬は血小板数は下がらない。Plt23万だから大丈夫ですねー・・・

          ではない。

　　   血小板数20万だけどDAPT飲んでますね。というのを把握する。

　　・抗血小板薬：アスピリン　プラビックス（クロピドグレル）　エフィエント　

                       　　  シロスタゾール　など

　     ・抗凝固薬：　p.o.    ワーファリン　➡INRに反映する

　　　　　　     　　　       DOAC　➡血液検査に反映しない

         　                 　 div  　ヘパリン点滴

                                   sq      低分子量ヘパリン：クレキサン、ヘパリン皮下注

                   出血の重篤さ　　　            vs　　         抗血栓の重要さ

                            

         これならDAPTはやめないだろう

                VS       

    心房細動の2次予防でDOACは内服するが、　脳梗塞起こすのは年数パーセント。

             ➡吐血の重篤さを考えると、このDOACは今は、中止しよう

      リバース

          ✓ワーファリンのリバースは

               ➡  ケイセントラ　

          ４F-PCC

       （4因子含有プロトロンビン複合体濃縮製剤 prothrombin complex concentrate）

         　 → 4凝固因子→2.9.7.10　（語呂合わせ：肉と納豆）

        　　　　　以前はFFPだった。ケイセントラが万一なければFFP

　　　　　＋　Vit K　

　　　✓DOACのリバースは

　　　①　プラザキサⓇ（タビガトラン）←　プリズバインドⓇ　（イダルシズマブ）　　　　　

　　　②　Xa阻害薬　エドキサバン　    ← オンデキサⓇ　

　　　　　　　　　　 アピキサバン

　　　　　　　　　　 リバロキサバン　

ただしオンデキサ➡「死亡、重篤な塞栓症、血栓症」の合併症が10％くらいある。

　　　　　　　　　　消化管出血は止まりましたが脳梗塞になりました。。。は困る

オンデキサの添付文書

         ➡「重篤な出血で、出血に対する標準的な治療をして、それでも止血が

               コントロールできない時に使うように」という意図の但し書きあり。　

    Ex. 胃出血で、内視鏡してクリッピングして、それでもコントロールできない・

　     できなさそうな時にオンデキサを使用するニュアンス。

　　　✓ヘパリンのリバースは　

　　　　プロタミン➡　アレルギーもあり。ヘパリンは半減期短いよな。

　　プロタミンでリバースする必要があるかは出血の重篤さと

　　急いでリバースするかにより決める.

　　　どれも「一般論」をまずは習得し、

　　　その上で症例ごとに思考を構築してゆくことになります。

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意識のある方の気管挿管

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胸部外傷

　　出血：外傷、GIB 等　　GIB=Gastrointestinal bleeding　消化管出血

　　急性期：血圧は下がらないことが多い。代償機構が働くのでHR↑

　　　Shock index＝HR/SBP　SBP=systolic blood pressure収縮期血圧

　　　健常人で覚える：

　　　　HR70/SBP 100 ＝0.7　　➡正常 0.5-0.7 くらい　あがって1を超えたら異常

　　open pneumothorax　空気が呼吸のたびにボコボコ出ている状態の時

　　　　3辺テーピング　

　　　　　　　➡空気は出ていける。入らない状態にするために　3辺を止める

　　切断肢　切断趾　切断指

　　　　もしかしてつなげるかもしれないから、探して持ってくる

　　　　乾かさない、ぶよぶよにしない、腐らせない

　　　　　　➡生食などで湿らせたガーゼで傷を覆う

　　　　　　　ビニール袋に入れて口をしっかり縛る

　       　　　　それを氷の入ったビニール袋に入れる

　　　　　　　　　

　　熱傷

　　　小さい面積➡冷却　痛みも楽になる　熱傷の進展を止めらる

　　　大きい面積➡低体温の方が問題になる。　

　　　　　　　　　銀色のブランケット様のもの等を使って保温

　　必要な情報

　　　✓いつ？

　　　✓どうやって？　虐待ではないか。　受傷温度、深度を推測できる。

　　　　　熱湯がかかった。→　100℃

　　　　　あんかけ（片栗粉）→　100℃以上　粘着時間が長い。

　　　　　　　　　　　　　　→より重傷になる可能性

　　　　　あげ油→170-180℃　

これが長靴に入った→粘着時間も長い。➡より深いやけどになる　

　　開放骨折

　　　　　Golde hour ➡ 6-8時間

　　　　　　骨髄炎になる。12時間以上　OR 1.5

                      　　　　　　　24時間以上　OR もっと上がる

　　        全脊柱固定　ＳＭＲ　spinal motion restriction

  　　　　     固定する時：体からつける。首をつける。

　　　　   　外す時：　　首からはずす。体をはずす。

　　        頭だけ固定されている状態を避ける　（snakingを避ける）

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PSVT だと思うのですがどうしたらよいですか

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