Dr.Yukaの5分間ティーチングブログ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 北野夕佳の5分間ティーチング連載ブログです。日々の臨床で必要な知識を「型」として蓄積するブログです。

高齢者の『嘔気・気分不快』も怖くない、網羅的鑑別

サンプル症例: 75歳 男性 既往歴:糖尿病 高血圧 高脂血症 陳旧性脳梗塞 吐き気、気持ちが悪いと救急搬送された。嘔吐なし。腹痛± Vital signs: BP 140/80 HR 90 SpO2 98% RR20 BT 36.7℃ ➡特記すべき所見ない 何から手をつける? 鑑別から考える common cri…

顔面神経麻痺の診察 Facial palsy

「神経診察」 参照:Care Net TV フィジカルアセスメント大全https://carenetv.carenet.com/series.php?series_id=360&keiro=topcategory_pc_11 アカウントさえ作れば、「通しの身体診察」を無料で見られるようにしてあります。 ビックりした顔 で、おでこの…

Nephrotic syndrome ネフローゼ症候群

ネフローゼ症候群の方が救急外来に搬送された時、何を考える?] ① 尿蛋白 3.5g/day 浮腫ある アルブミンが低い 血管内vol↓ AKIになりやすい shock/hypotensionになりやすい ② Hyper coagulopathy 血栓ができやすい DVT PEの高リスク 尿に蛋白が失われる→凝固…

脳出血の好発部位

脳出血の管理→別の動画 https://youtu.be/iLftEaZDqJQ 脳出血の好発部位➡北野作成の語呂「必死で今日しよ」 (被殻 視床、橋、小脳)頻度は大体この順 脳出血の原因 ➡高血圧 高齢・高齢者で、高血圧既往ありの方が被殻出血だったら、一般的な脳出血なのかな…

MM多発性骨髄腫

ゲシュタルト MM  Anemia  Ca↑  Cre↑  Bone pain  TP-alb↑ これらがそれぞれは軽度なことがある。 Hb 10 Ca105 Cre1.8 Bone pain 高齢で「前から膝も腰も首も痛いんですよね。。。」にマスクされる TP7.5 Ab2.8 ➡それぞれの値は大した異常じゃない ➡全…

頭部外傷 傷を縫うだけで大丈夫?

頭部裂創 5cm もし、縫合お願いしますー、と頼まれたら・・・ 何にも考えずに傷を縫うだけでよい患者かどうか。 アセスメントされてなければ、きちんと責任もってアセスメントしなければいけない。 どうやってケガをしたかを聞いて、頭だけの外傷でよいかを…

Nippvの適応

呼吸不全 ✓COPD ✓CHF P:Position Positive pressure O:O2 N:nitrate D:diuretics PONDの順で。 ✓immunocompromised よくなさそう ✕ PNTx(気胸) ✕ レベル悪い ∵嘔吐→choking ✕ PNA expectration(喀痰排泄) →PNAのTxは? 排痰+Abx 喘息ex:SABA NHF:…

栄養の投与経路

経腸 ✓PO(経口摂取) ✓TF(経鼻胃管・もともとあるPEGなど) →腸を使える時は腸を使えUse the gut whenever you can.が原則。 ∵腸上皮・粘膜が萎縮するatrophic→ bacterial translocationのリスク、 C.diffのリスク等↑ 経静脈 ✓TPN IVH →腸が使えないなら、…

病棟患者さんの発熱 #3

この人の感染しそうな場所(#2) + 7Ds ✓Decubitus(褥瘡) ✓CPPD(偽痛風)/Gout(痛風)尿酸が結晶化する/ bursitis 滑液包炎 入院期間中の痛風発作は良く遭遇する ・例1:CHF →利尿→酸素需要減ったころに痛風で発熱 ・例2:ショック→補液ボーラス→…

病棟患者さんの発熱 #2

Cx B U S Culture BUSをやったとして、その後 介入するかどうかは、やばいかどうか。=sepsis? ① qSOFA BP≦100 レベル↓ GS≦14 RR≧22 トレンドを見る ✓例えば104/60なら大丈夫? →HTN既往 普段はアムロジピン内服して、140台。 入院してアムロジピン中止した…

病棟患者さんの発熱 #1

夜病棟から、入院患者さんが熱が出てますcallあり。 感染症かも。→ カテーテルの挿入日確認。挿入部からの膿性分泌物 + culture bus Cx B:Blood Cx →あらゆるルートから1セット+末梢静脈穿刺からの1セット U:Urine Cx S:Sputum Cx Blood Cx: 各一セッ…

“Correct coagulopathy“  出血傾向の補正

✓脳出血 ✓喀血 ✓GIB あらゆる出血疾患で使う ✓血算:Plt ✓Coag:INR APTT フィブリノゲン ✓常用薬チェック 点滴/内服 オーダー確認 ➡抗血小板薬は血小板数は下がらない。Plt23万だから大丈夫ですねー・・・ ではない。 血小板数20万だけどDAPT飲んでますね。…

意識のある方の気管挿管

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胸部外傷

出血:外傷、GIB 等 GIB=Gastrointestinal bleeding 消化管出血 急性期:血圧は下がらないことが多い。代償機構が働くのでHR↑ Shock index=HR/SBP SBP=systolic blood pressure収縮期血圧 健常人で覚える: HR70/SBP 100 =0.7 ➡正常 0.5-0.7 くらい あがっ…

PSVT だと思うのですがどうしたらよいですか

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脳出血 初期management 超キホン

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long acting insulin を入院後続けますか? 止めますか?

Lon acting insulin グラルギンⓇ トレシーバⓇ 元々使ってた人が入院してきた時、止める?止めない? ◎一般論 ①1型糖尿病の方は絶対止めない➡止めたらDKAになってしまう。 ②2型糖尿病 救急入院の方は不安定、絶食になったりする。 Long acting insulin は24時…

イレウス全体像

小腸イレウス→まずい。 大腸イレウス→さらにまずいことが多い ∵菌が多い➡bacterial translocation→septic ✓大腸は横行結腸以外は後腹膜にくっついている。 くっついているからどこかに挟まることはなさそう。 横行結腸だけねじれるということもあまりない。 …

気管挿管の適応/ 人工呼吸器設定 超キホン

挿管の適応 M:maintain of airway 上気道が保たれない➡ レベル↓ 気道熱傷 など O:oxygenation 酸素化が悪い➡ PNA CHF 例 10LRMで85% V:ventilation CO2が溜まってくる➡ ALS GB MG DM/PM E:expectoration 痰が出せない S:shock ➡抜管の時もこれを見てい…

応急処置

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Stanford B型 大動脈解離

①メインの治療は降圧とrate control sBP≦100-120 HR≦60 大動脈が避けている穴から血液が入って、更に裂けるのを避ける。 ②臓器不全のsign and symptom が出現しないかをモニタリングする 解離腔が広がることによって、どこかの臓器血流が落ちるかもしれない…

Treatable dementia

Treatable dementia (内科外来・救急外来で、治りうる意識レベル低下・認知機能低下の原因) 体の調子が悪い ✓肝不全 ✓腎不全など ✓甲状腺機能低下 ✓NPH(正常圧水頭症) →画像だけでは診断しにくい。 「脳室大きいんですよね」で脳外の先生にコンサルトす…

けいれん重積 managiment

当院のアルゴリズムも参照ください。 けいれん重積の定義は30分持続➡30分たったら対応? 普通けいれんは2, 3~5分で止まるはず ➡5分以上続いたらけいれん重積になるだろうと判断して止めにいく。 ①ABC-OMI ②まずはジアゼパムでけいれんを止めて、その後抗け…

Hot Joint

膝のhot joint ➡ 赤くて痛くて腫れてる関節 何らかの炎症が疑われる関節 Ddx: ✓痛風 ✓偽痛風 ✓Septic joint(化膿性関節炎) ✓その他 関節液穿刺: 例えば、、、 ✓WBC↑2000 ✓Neut 90% ✓Crystals:rhomboid(CPPD) ✓Gram Stain:Bacteria陰性 MKSAP的には A…

アミラーゼ高値

アミラーゼ高値 アミラーゼが出るのは・・・ ✓膵 ✓唾液腺 P-Amyが高くなければ、高値は唾液腺からのものなのだと判断できる 唾液アミラーゼがあがるのは? 外傷 嘔吐 Eating disorder Mumps 可能性耳下腺炎 ・・・・・・ P-Amyがあがっていたら 腹痛なし CT/…

Lasixで利尿すると低Naになる?高Naになる?

症例 CHF、Volume over な方にLasixを投与したら尿量は増えたが、 Na140→150→155と上昇した。 まだ利尿したいんだけど。。。。 おおまかに Lasixを投与したらhalf saline(1/2生食)の濃度の尿が出る で覚える。 生食はNa154なので Na60-80mEq/L の尿が出る …

気切カヌラ交換

「121号室の患者さんの気切カヌラ交換をしてください」と言われたら、はーい。と患者さんのところに行ってよいですか? 把握すること。 ✓いつの気切か。 3年前の気切→瘻孔化していて、おそらく安全に交換できる。 3週間前の気切で初回交換→それなりにリスク…

電解質ザックリ

○ K 高K➡まずい 致死的不整脈を起こしうる 低K➡ひどいとまずい ○ Na 高Na レベル悪くなる 急に補正すると脳浮腫になる 低Na レベル悪くなる 急に補正するとODSになる 慎重に補正する必要あり!! 0.5mEq/hr かつ6~8mEq/24hr 昔はCPM:central pontine myelino…

悪寒chills vs 戦慄shaking

サンプル症例) 45F RA ステロイド3㎎ MTX 治療中 37.8℃発熱 咽頭痛なし 咳嗽少し 倦怠感あり。 VS:BP104/60 HR100 SpO2 98% Walk inで二次救急病院で診察を受け、帰宅されたあと、 ショックで再度救急搬送となった Walk inで来院した人をどこまで重症扱…

Sepsisのマネジメント

qSOFA 2点以上 ①レベル低下 GCS≦14 or baseline より低下 ②RR≧22 ③SBP≦100 Septic shockと判断したら 1時間以内に ①外液ボーラス 30ml/㎏ if hypotensive ②if shock NAD/VAP Lactate≧4 ➡ゴールはMAP≧65 ③Abx ➡とにかく大事 1時間投与が遅れると7%死亡率上…